严重肝脏创伤的损伤控制性手术

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1、严重肝脏创伤的损伤控制性手术委熙彬王东阳林琳（福建省福州市解放军第476医院外一科350002）【摘要】目的探讨损伤控制性手术在治疗严重肝脏创伤创伤中的临床应用。方法回顾性分析2003年5月〜2011年5月收治的20例严重肝脏创伤（III〜V级）患者的临床资料及治疗情况。结果20例患者中痊愈17例（85%）,死亡3例（15%）,术后3例发生各种并发症（15%）。结论遵循损伤控制性手术原则，尽量缩短术前准备时间，快速有效止血。【关健词】肝脏创伤；损伤控制性手术肝脏位于右膈下，是腹腔内最大的实质脏器。虽有肋骨、脊柱的保护,但由于其质地脆弱，位置固定，肝脏仍是腹部易受到损伤的器官

2、，［1］在各种腹部创伤中约占15%。尤其是III级以上的严重肝脏创伤，病情多复杂凶险，并发症发生率及死亡率均较高。随着对创伤病人伤情特点的认识增加，损伤控制性手术（DCS）近年来在临床上被普遍采用。笔者回顾性分析我院2003年5月〜2011年5月，采用DCS原则治疗严重肝脏创伤20例的临床资料。报告如下。1资料与方法1.1一般资料木组男13例，女7例；年龄16〜76岁，平均32岁。致伤原因：①闭合性损伤15例，其中车祸9例,钝器伤3例，坠落伤3例。合并伤10例（61%）,其中合并颅脑伤4例次，肺挫伤3例次，锁骨骨折2例次，脾破裂5例次，胰腺损伤2例次，空、回肠破裂3例次，四

3、肢及骨盆骨折8例次。②开放性损伤5例，均为锐器伤。合并伤2例（40%）,其中合并膈肌损伤及胃损伤各1例。20例患者均存在中度以上的休克。术前均行诊断性腹腔穿刺或B超、CT确诊肝脏损伤。1.2损伤程度及部位按美岡创伤外科医师学会（AAST）制定的肝创伤分级标准［2］,凡符合Ill级以上的均属严重肝损伤。本组III级10例，IV级7例，V级3例，无VI级病例。损伤部位：右肝破裂9例，左肝破裂7例，左、右肝破裂4例。1.3肝脏损伤控制性手术的救治方法1.3.1遵循创伤生命支持原则对于合并有张力性气胸或严重血气胸、颅脑外伤致呼吸闲难可能导致呼吸、心搏骤停者，应在第一时间采取包括心肺

4、复苏、气管切开、封闭开放性气胸及胸腔闭式引流、以及液体复苏、保温等稳定机体内环境的紧急措施，紧急情况下上述措施可与剖腹探查同吋进行。1.3.2肝脏DCS12例由于肝脏损伤严重，术前、术中生命体征不稳定，术中仅对明显出血处予以止血处理，有效地清创，而后行纱垫填塞，术区低位置双套管引流。8例（III级7例）、（IV级1例）行确定性手术，其中1例行非解剖性肝切除术，7例行肝创面大网膜或止血纱布填塞+深部褥式缝扎。1.3.3肝脏DCS的后续处理主要是患者在ICU内进行综合性抢救措施，以使患者的生理储备功能得到较好的恢复，机体内环境处于相对稳定状态，从而为后期确定性手术作准备。在术后

5、第36〜72h，5例（III级3例、IV级2例）在ICU内分吋间段分别逐层取出纱垫，生命体征平穂，无活动性出血，仅留置肝周引流。7例患者（IV级4例、V级3例）在确定性手术取出纱垫后肝创面仍有出血，其中4例术中予以大网膜或止血纱布填塞+褥式缝扎，3例行非解剖性肝切除，术后均无活动性出血。2结果全组20例患者，治愈17例（85%）。死亡3例（15%）,其中2例因合并中一重型颅脑损伤，分别于确定性手术后5〜10d死于呼吸功能衰竭。1例因术前患肝硬化，于再次术后4d死于肝功能衰竭。术后发生并发症3例（15%），其中1例肝脓疡、1例胆漏、1例上消化道出血，经加强营养支持、制酸及有效

6、地抗炎、引流等措施均治愈。3讨论肝脏损伤死亡率为10%,尤其是III级以上的严重肝脏损伤或在合并冇其他脏器的损伤吋，死亡率更高［3］。为提高抢救率、降低死亡率。因此，遵循DCS原则是近年来为外科医生所重视的一个外科治疗的新理念。DCS理论基本要求是尽量缩短手术时间，简短的手术操作，避免复杂的血管修复或重建。因为在严重肝脏损伤，尤其是合并其他脏器损伤的情况下，患者的生理储存已经到了极限,此吋再进行复杂的外科手术只能增加患者的病死率。近二十年来，由于DCS的良好治疗效果，已经逐渐地成为外科领域对严重创伤救治的一个重要原则［4】。对于严重肝脏损伤患者尤其合并严重多发伤患者，伤后l

7、h是救治的黄金吋间，早期干预是赢得DCS成功的关键。因为患者在经历严重创伤、精神紧张、机体的剧烈疼痛以及大量出血，此时机体处于严重的应激状态，从而造成机体各器官功能及内环境的紊乱，出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒的生理功能耗竭死亡三角，导致患者死亡［5】。因此，此类患者应在接诊的第一时间根据对病情的初步判断及必要的相关影像检査，简要处理可能危及生命的其他复合伤（如:开放性血气胸、呼吸道堵塞等），迅速通过绿色通道送ICU或直接进手术室进行抢救，在术中进行对伤情的进一步判断处理，从而避免因为进行全面的术前检查、过渡的复