腰-硬联合麻醉在阑尾手术中的应用近况

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1、腰-硬联合麻醉在阑尾手术中的应用近况范成勋（广丙柳州市柳江县人民医院麻醉科545100）【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）18-0099-02近年来，随着穿刺器械的改进和穿刺技术的不断提高，腰-硬联合麻醉（CSEA）在中下腹部、盆腔及下肢的手术麻醉中的应用日益广泛，由于麻醉作用完善、用药量少、起效时间短、并发症少、不受时程影响等优势，其在阑尾手术的应用也越来越多受到重视。下面我就该麻醉技术在阑尾手术中的应用作一综述。1CSEA的方法1.1麻醉方法患者入室常规建立静脉通路、输液，吸氧，监测BP、HR

2、、ECG、SPO2,选择L2〜3或L3〜4进行穿刺，先用硬膜外穿刺针穿刺达硬膜外腔，再将腰穿针通过硬膜外针刺入蛛网膜下腔行腰麻（SA），取出腰穿针，硬膜外针旋转90°,向上置入硬膜外导管3〜4cm。SA效果不足时，硬膜外追加1.5%〜2%利多卡因行硬膜外麻醉（EA）。1.2麻醉用药常用0.5%-0.75%布比卡因或罗哌卡因5-15mg,也可加入10%GS配成重比重液使用。EA用药1.5%〜2%利多卡因。2CSEA在阑尾手术中的应用2.1在成年患者的应用CSEA特别适用于无椎管内麻醉禁忌的成年急性阑尾炎患者。阑尾切除术是临床最常见的急诊

3、手术之一，过去最常用的麻醉方法是EA,但存在起效慢、阻滞不完全、肌松欠理想等缺点。SA起效快、镇痛完全、肌松完善，但对血流动力学影响大，术后头痛、尿储留等发生率高，禁忌症较多。CSEA是将SA与EA融为一体的麻醉方法，发挥了SA起效迅速、效果确切、局麻药用量小及EA的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点，已成功地应用于中下腹部以下几乎所宥手术麻醉及分娩镇痛。在阑尾炎患者可缩短麻醉起效时间，迅速解除患者疼痛，手术区域肌松完善，牵拉反应轻微，手术操作轻松。局麻药中以等比重液优于重比重液，徐莉［1】等研究认为0.5%布比卡因等比重液比重比重液麻

4、醉效果更好，循环更稳定，患者不适减少，不受体位影响，而II术后尿储留吋间短。布比卡因与罗哌卡因均为腰麻常用药，两者相比后者优于前者，党彩艳等［2】报道两者在浓度及剂量相同的情况下结果麻醉平面相同，但罗哌卡因起效稍慢，奋充分的时间植入硬膜外导管并固定，麻醉作用吋间短，恢复也快，且运动阻滞弱，循环更稳定。两点法是CSEA的改良方法，即先行T12〜L1间隙硬膜外穿刺留置硬膜外导管，再选择L2〜3或1_3〜4间隙穿刺行SA,与一点法CSEA比较，其先进行硬膜外置管，避免了一点法常遇到的腰麻后置管冋血、置不进管或重新穿刺置管等问题，不影响腰麻后翻身平卧

5、的时间，可以在短吋间内主动调节控制麻醉平面。孙华苹［3】等研究发现改良CSEA用于阑尾切除手术可使麻醉平面阻滞更完善，镇痛和肌松最好，牵拉反应轻，血流动力学也更稳定。在腰麻液的配制上冇学者认为局麻药以脑脊液稀释应用为好，不必加用10%葡萄糖注射液，因为含糖浓度过高会增加神经损害，环节增多，增加污染感染几率。在老年人，由于机体各系统的功能及代偿能力均有一定的退变，施行CSEA是否适当，其可行性及安全性一直是大家关心的话题。但事实证明是可行的。施黎辉等［4】通过研究认为CSEA可安全有效地应用于60岁以上老年人。黄世清等［5】通过对45例80岁以

6、上高危患者行腰硬联合麻醉后认为W要控制好麻醉平面，术中精心管理，腰-硬联合麻醉用于高龄高危患者也是安全可行的。在老年人患者中以0.5%布比卡因5-10mg腰麻，阻滞平面控制在T6-10,循环可以保持较好稳定。2.2在小儿患者的应用长期以来，人们一直认为腰麻用于小儿血流动力学波动大，药量不易掌握，麻醉平面不易控制，可能产生呼吸抑制，以及术后易发生头痛、恶心呕吐等并发症，因此在小儿手术中应用CSEA少见报道。而近年研究发现，由于交感神经系统发育的相对不完善和血管阻力低而稳定，小儿在CSEA麻醉中较成人更易于保持相对稳定的血流动力学。赵尤美等［6］

7、研究后指出由于小儿自身的生理特点，CSEA麻醉后并发症少，较成人具有更明显的优势。根据小儿椎管内解剖特点穿刺点通常选择L3/L4或L4/L5间隙。在我国多选用布比卡因麻醉，重比重0.5%布比卡因的推荐剂量：＜5kg小儿0.5mg/kg，5〜15kg小儿0.4mg/kg,〉15kg小儿0.3mg/kgo小儿单次腰麻的维持吋间平均为71min和84min，故70〜80min后需追加硬膜外用药。近年来国内又奋CSEA用于小儿腹腔镜阑尾切除术的报道，李胜德等［7］观察后就指出在精确调整麻醉平面，保证氧供并辅以基础麻醉药的前提下，CSEA用于小儿腹腔镜

8、阑尾切除术是一种效果确切、安全、损伤较小、经济实用的麻醉方式。遗憾的是目前国内尚未生产适合于小儿的腰硬联合穿刺包，临床上多把小号的硬膜外针（19G或20G）与质优的