人寿保险公司附加险投保单

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1、人寿保险公司附加险投保单附加险投保单号码　no：附加险保险单号码no：　　公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□体检　□免体检第一部分1．主险名称：　　　　　　主险基础保险金额：　　　　　　元（￥　　）主险保险单号码：　　　　　　　　主险责任起止时间：2．被保险人　身份证号码：□□□□□□□□□□性别：　　出生日期：　年　月日年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码：（此内容由本公司人员填写）　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：号码（宅）：　　

2、　　　（办）：　　　　　　　　　邮编：□□□□□□□＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。3．投保人　身份证号码：　　　　□□□性别：　　出生日期：　年　月　日年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：号码（宅）：　（办）：　　与被保险人关系：　　　邮编：□□□□□□□4．受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　5．附加险名称保险金额交费方式保险费（1）意外伤害保险特约　　

3、　　　　　　　　　□（2）附加意外伤害医疗保险特约　　　　　　□①意外伤害医疗保险金　　　　　　　　　□　②意外伤害医疗津贴　　　　　　　　　　□（3）附加豁免保险费特约　　　　　　　　　　□（4）附加住院医疗日额给付保险特约　　　　　□（5）□（6）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□6．保险费合计人民币（大写）：　　　　　　　　　　　￥（　　　　）7．付款方式：现金□　　　支票□　　　自动转帐□　　　自行交纳□8．特别约定　第二部分　　告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告

4、知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关于被保险人1．工作单位名称：2．过去二年平均年收入　　元。3．身高厘米；体重公斤。关于投保人1．工作单位名称：2．过去二年平均年收入　　元。3．身高厘米；体重公斤。关于被保险人是　否4．是否从事过现职业以外的职业？　　　　　　　　　　　　　□　□共4页，当前第1页5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣　　　　　　　　　□　□6．有无机动车驾驶证？　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　□7．是否需经常驾驶摩托车？　　　　　　　　　　　　　　　　□　□8

5、．是否有已参加或正在申请中的其他保险？　　　　　　　　　□　□9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费？　□　□10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?　11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸_________年，每天________支。□　□（2）是否曾经吸烟，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因为_____停止吸烟。　□　□　（3）是否经常饮酒，如是：已饮______年，每日_______酒（种类），______（数量）。□　□12．最近健康状况（1）最近一周是否有身体不适？是否服

6、药？是否存在需施行手术的疾病？　□　□（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗？是否住院或手术？□　□（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？□　□13．过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？　　　　　　　□　□关于投保人是　否□　□□　□□　□□　□□　□□　□□　□共4页，当前第2页□　□□　□□　□□　□□　□□　□14．过去XX年内是否患有下列疾病？（1）冠心病　心肌梗塞　风湿性心脏病　肺源性心脏病先天性心脏病　心肌病　高血压□　□（2）脑出血　脑梗塞　珠网膜下腔出血　脑

7、动脉硬化　癫痫　精神病　酒精中毒□　□（3）哮喘　慢性支气管炎　支气管扩张症　肺气肿　肺结核□　□（4）萎缩性胃炎　溃疡病　溃疡性结肠炎　胰腺炎　肝炎肝硬变　胆石症　胆襄炎□　□（5）肾炎　肾功能不全　路结石□　□（6）白内障　视网膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎□　□（7）癌　内芽肿　白血病　肿瘤　息肉　先天性疾病遗传性疾病　地方病（8）糖尿病　胶原性疾病　贫血症　紫癜病　甲状腺病风湿病　药物过敏　职业病艾滋病　hiv抗体阳性　乙肝病毒携带　椎间盘突出疝　肛门疾病　阑尾炎□　□（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？□　□15．过去5年

8、内是否接受过以下检查？x光　心电图　b超　ct　核磁共振　活体组织检查尿液检查　血液检查　眼底检查□　□共4页，当前第3页16．是否有下