附加险投保单

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1、┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓┃附加险投保单号码　　│no：　　┃┠──────────┼────┨┃附加险保险单号码　　│no：　　┃┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□体检　□免体检┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃第一部分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃┠─────────────────────────────────

2、────────┨┃1．主险名称：　　　　　　主险基础保险金额：　　　　　　元（￥　　）　　　　　　　┃┠─────────────────────────────────────────┨┃主险保险单号码：　　　　　　　　主险责任起止时间：　　　　　　　　　　　　　　　　┃┠─────────────────────────────────────────┨┃2．被保险人姓名：　身份证号码：□□□□□□□□□□性别：　　出生日期：　年　月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：

3、　　　职业编码：　　　　　　　　　　┃┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（此内容由本公司人员填写）　　　┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃┃电话号码（宅）：　　　　　（办）：　　　　　　　　　邮编：□□□□□□□　　　　　┃┠─────────────────────────────────────────┨┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃┠─────────────

4、────────────────────────────┨┃3．投保人姓名：　身份证号码：　　　　□□□性别：　　出生日期：　年　月　日　　　┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码：　　　　　　　　　　┃┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（此内容由本公司人员填写）　　　┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃┃电话号

5、码（宅）：　（办）：　　与被保险人关系：　　　邮编：□□□□□□□　　　　　┃┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨┃4．受益人姓名　│性别　│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编　　│联系电话┃┃　　　　　　　　│　　　│　　　　　│人关系　│　　　　│　　│　　　　│　　　　┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃　　　　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────

6、┼────┨┃　　　　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　┃┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　　　　　　　　　┃┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨┃5．附加险名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│保险金额│交费方式│保险费┃┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨┃（1）意外伤害保险特约　　　　　　　　　　　□　　　

7、　│　　　　│　　　　│　　　┃┃（2）附加意外伤害医疗保险特约　　　　　　　□　　　　│　　　　│　　　　│　　　┃┃　　①意外伤害医疗保险金　　　　　　　　　□　　　　│　　　　│　　　　│　　　┃┃　　②意外伤害医疗津贴　　　　　　　　　　□　　　　│　　　　│　　　　│　　　┃┃（3）附加豁免保险费特约　　　　　　　　　　□　　　　│　　　　│　　　　│　　　┃┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约　　　　　□　　　　│　　　　│　　　　│　　　┃┃（5）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□