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时间:2018-10-28
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1、人寿保险公司人寿保险投保单 ┏━━━━━━━━┯━━━┓ ┃保险单编号 │no.:┃ ┠────────┼───┨ ┃投保单编号 │no.:┃ ┗━━━━━━━━┷━━━┛ 体检 免体检 公司提示:请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单,您
2、必须在 此投保单上填报一切有关事实,因为您与本公司之合约将以这些事实为根据,否则 所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写,请与本公司业务员 联系。 第一部分 1.被保险人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年 月 日 年龄 民族 单身 已婚 职业 职业编码 (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明,将以此为通讯地址) 邮编 号码
3、(宅) (办) 与投保人关系 2.投保人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年 月 日 年龄 民族 单身 已婚 职业 职业编码 (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明,将以此为通讯地址) 邮编 号码(宅) (办) 3.受益人姓名 身份证号码 性别 年龄 住所 与被保险人关系受益份额
4、 *受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。 4.投保险种 5.保险金额(大写) (¥ ) 6.保险份数 份 7.保险期限 年 8.缴费方式 缴 9.缴费期 年10.开始领取年金年龄 岁11.领取方式 领12.领取标准 元 13.红利分派方式 14.保险费 元 15.附加险 保险金额 费率 起保日期 保险期限 份数 保险费 16.保险费合计人民币(大写)
5、 (¥) 17.付款方式 现金 支票 自动转账 第二部分 告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查) 。 投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投 保人”项下的告知事项。 关于被保险人 │关于投保人 1.工作单位名称 │1.工作单位名称 2.过去二年平均年收入 元。 │2.过去二年平均年收入 元。 3.身高_____
6、厘米;体重___公斤│3.身高___厘米;体重__公斤共3页,当前第1页 关于被保险人|关于投保人 是 否|是 否 4.是否从事过现职业以外的职业? | 5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣? | 6.有无机动车驾驶证? | 7.是否有已参加或正在申请中的其他保险? | 8.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否 | 曾
7、被拒绝、延或要求加收保险费? | 9.是否服食任何成瘾药物或吸毒? | 10.(1)是否经常吸烟,如是:已吸____年, | 每天___支。 | (2)是否曾经吸烟,如是:已吸___年, | 每天___支。于___年,因为_____ | 停止吸烟。 | (3)是否经常饮酒,如是:已饮___年, | 每日___酒(种类),____(数量)。
8、 | 11.最近健康状况 | (1)最近一周是否有身体不适?是否服药?是 | 否存在需施行手术的疾病? | (2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查 | 和治疗:是否住院或手术? | (3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症
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