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1、谈SARS诊断与治疗中有关问题--> 严重急性呼吸道综合征(SevereAcuteRespira-torySyndrome,SARS,即非典型肺炎)为一种新的传染性疾病,由于传染性强,进展迅速,具有较高的病死率,已成为世界范围内对人类健康的一种威胁。 目前SARS的控制上,主要是要控制本病的传播和治疗患者。早期隔离,早期治疗,可以减少疾病的传播并降低病死率,而准确的诊断和正确的治疗是关键。但目前在SARS的诊断和治疗方面存在着诸多问题,迫切需要在这方面讨论澄清。我院已经收治286例SARS患者,积累了一
2、定的经验。在这些患者中,死亡8例,其中在SARS病房死亡5例,急诊死亡3例。直接死于SARS者5例,死于其他疾病3例。本文将就SARS的诊断和治疗上的一些经验和思考进行讨论。 1 SARS的诊断1·1 诊断标准中国卫生部已于2003年4月14日公布了SARS的临床诊断标准,经过试行后又进行了重新修订[1]。修订后的诊断标准主要增加了医学观察的标准,即1.2+2+3。同时将疑似标准中的1+2+3修改为1.1+2+3。增加医学观察的诊断标准既避免了前一时期造成疑似病例诊断过松,疑似诊断过多,医疗资源严重不足的
3、局面;同时又可以避免将少数不典型的患者流失到社会上,造成疾病新的传播的可能性。这既符合控制疾病的要求,又可以避免将非SARS患者收入SARS病房造成交叉感染的可能。另外对于诊断标准的理解上应该全面,例如对于流行病学史,由于SARS确切的传播途径并未十分明了,如果过分强调流行病学史则可能会漏诊某些SARS患者,因此流行病学史只是相对的,不可作为排除SARS的主要依据。此外对于影像学标准的掌握上要全面,不能仅仅以有肺部阴影为根据结合其他条款就诊断SARS,应强调影像学上要符合SARS的特征[2]。在影象学上,S
4、ARS有其特征性,初发以片状浸润影多见,边界不清,进展迅速,呈易变性,胸片重而体征轻。准确诊断SARS的关键是全面把握SARS的临床特征,而不能以盲人摸象的方式去进行诊断。 1·2 客观诊断方法目前SARS诊断的一个难点是缺乏成熟、临床实用的客观诊断方法。 1·2·1 检测SARS病毒的抗体 是目前普遍使用的方法,可以通过抗体检测或双份血清滴度增高4倍以上来诊断SARS。我们曾经进行了SARS患者和密切接触人群的病毒抗体检测,发现患者阳性率达80%以上,而密切接触人群在接触一个月后抗体仍然阴性[3]。说
5、明这一方法对鉴别患者和非患者可能具有一定价值。但抗体需要一定时间才能产生,不适合于疾病的早期诊断,不能据此早期诊断或排除诊断。 1·2·2 检测病毒抗原 目前SARS病毒抗体尚难获得,现阶段用于诊断为时尚早。 1·2·3 病毒的PCR检测 RT-PCR和实时PCR目前已用于临床标本的检测,具有一定临床实用价值。其中德国使用的引物和方法具有很高敏感性,3个病毒拷贝即可检测到,特异性为100%。但问题是何种标本敏感性高?何时阳性率高?从目前研究看,2周左右的咽拭子和大便的阳性率很高,特别是大便阳性率可达到1
6、00%。 1·3 鉴别诊断的问题一些阴性表现具有一定鉴别价值,例如SARS本身不出现肺脏的坏死[4],因此不会出现脓胸或空洞;SARS虽然是病毒感染,但引起皮疹(排除药疹)和淋巴结肿大者罕见。SARS出现上呼吸道卡他症状者极少,均可作为鉴别诊断依据。具有发热、age,DAD)伴早期机化改变,可见肺泡水肿,局灶性出血和肺透明膜形成,肺泡上皮细胞脱落,散在肺泡成纤维细胞灶,细胞间隔轻度增厚[4]。这些改变均类似ARDS的特征性表现,但也明显不同于一般意义上的ARDS[6],例如SARS的肺脏病理显示游离的炎症
7、细胞少见,未见组织坏死,而且间质和肺泡主要为少数单核细胞浸润。据此推测SARS肺损伤的可能机制为SARS病毒作用于肺泡毛细血管内皮细胞和上皮细胞,造成肺泡毛细血管屏障的破坏,引起渗出和水肿,造成肺脏弥散功能的损害。根据302医院对肺脏病理标本的研究,肺泡毛细血管膜和肺泡Ⅰ型、Ⅱ型上皮细胞均是SARS病毒的靶细胞。因此对于SARS的治疗应针对这些环节来进行。 2·2 肾上腺糖皮质激素此类药物可降低毛细血管的通透性、减轻水肿并抑制炎症反应。从临床经验看肾上腺糖皮质激素对SARS的治疗确实是有益的。目前争论的焦
8、点主要集中在使用时机、剂量、持续使用时间等各个方面。我们的原则是及时、足量、短期、降阶梯使用。 所谓及时是指SARS发展到一定阶段就应该使用肾上腺糖皮质激素。我们制定的指征是:(1)全身中毒症状明显,体温>38C°,超过48h;(2)胸片提示> 25%肺野受损或24h内胸片进展>25%;(3)呼吸频率>28次/分伴氧合指数-->表面活性物质的减少,导致肺泡的不张。如果出现低氧血症,使用面罩吸氧则可能会造成高氧
