第十八章胸部损伤病人的护理

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1、哈尔滨医科大学护理学院芦桂芝第十八章胸部损伤病人的护理学习目标识记：复述反常呼吸运动、连枷胸、纵隔扑动、闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸等概念复述各种胸部损伤疾病病人的护理措施简述胸腔闭式引流的护理措施学习目标理解：概括肋骨骨折的处理原则区别闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸的临床表现及处理原则概括心脏损伤的病因及临床表现运用：准确判断气胸的性质，给予正确的处理，并制定相应的护理计划主要内容概述肋骨骨折气胸血胸心脏损伤概述胸部损伤（chesttraumaorthoracictrauma）胸部损伤大约占全身创伤的1/4，其危害

2、程度在创伤中占重要位置。解剖生理胸壁胸膜及胸膜腔胸腔及胸腔内器官转载自医学影像解剖精品课程解剖生理转载自医学影像解剖精品课程病因与分类根据损伤暴力性质：钝性伤、穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：闭合性损伤开放性损伤病理生理闭合性损伤轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折重者：胸腔内器官或血管损伤开放性损伤损伤器官、血管，严重者呼吸、循环功能衰竭临床表现症状胸痛：胸壁损伤主要症状呼吸困难：胸廓活动受限、分泌物堵塞咯血：肺或支气管损伤体征损伤区域触痛、压痛肋骨骨折可触及骨擦感呼吸音减弱或消失实验室检查血常规影像学检查胸部X线检查

3、诊断性穿刺胸膜腔或心包腔诊断性穿刺辅助检查非手术治疗保持呼吸道通畅维持有效血容量镇痛和预防感染手术治疗剖胸探查处理原则肋骨骨折概述指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤易发生于第4~7肋骨警惕腹内脏器和隔肌损伤肋骨骨折病因病因外来暴力直接暴力：直接作用于骨折部位间接暴力：胸部受挤压病理因素恶性肿瘤肋骨转移严重骨质疏松病理生理与分类根据骨折断端是否与外界相通分为开放性肋骨骨折闭合性肋骨骨折根据损伤程度肋骨骨折又分为单根单处肋骨骨折单根多处肋骨骨折多根单处肋骨骨折多根多处肋骨骨折胸壁软化区的反常

4、呼吸运动临床表现症状局部疼痛咯血呼吸困难、发绀或休克体征胸壁肿胀、可有畸形反常呼吸运动辅助检查实验室检查血常规：血红蛋白、血细胞比容下降影像学检查胸部X线：骨折断端错位、气胸CT处理原则闭合性肋骨骨折固定胸廓，处理反常呼吸镇痛建立人工气道预防感染开放性肋骨骨折清创与固定闭式胸腔引流常见护理诊断/问题气体交换障碍与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关急性疼痛与胸部组织损伤有关潜在并发症肺部和胸腔感染护理措施非手术治疗护理/术前护理维持有效气体交换减轻疼痛妥善固定胸部镇痛病人咳嗽、咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸

5、壁病情观察术前护理护理措施术后护理病情观察防止感染监测体温变化减少并发症及时更换创面敷料护理措施健康教育合理饮食休息与活动用药指导定期复查气胸分类胸膜内积气称为气胸闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病理生理闭合性气胸气体进入胸膜腔后胸腔内负压被抵消,但胸腔内压低仍低于大气压,使患侧肺部分萎缩,有效气体交换面积减少,影响肺的通气和交换功能病理生理开放性气胸胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通，外界气体可随呼吸自由进出胸膜腔纵隔扑动病理生理张力性气胸由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气从裂口进入

6、胸膜腔，呼气时裂口活瓣关闭，气体不能排出张力性气胸和纵隔、皮下气肿临床表现闭合性气胸症状胸闷，胸痛，重者呼吸困难体征患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失临床表现开放性气胸症状呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、休克体征颈静脉怒张、胸部吸吮伤口、捻发音、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱临床表现张力性气胸症状极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀甚至昏迷、休克等体征患侧胸部饱满，叩诊鼓音；呼吸幅度减低，呼吸音消失；气管移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿辅助检查影像学检查闭合性气胸开放性气胸张力性气胸诊断性

7、穿刺张力性气胸：胸腔穿刺，有高压气体向外冲出、外推针筒芯处理原则胸腔闭式引流适应证中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者剖胸手术后引流置管位置排气：前胸壁锁骨中线第2肋间隙排液：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙脓胸：通常选择脓液积聚的最低位处理原则胸腔闭式引流胸管种类用于排气：管径为1cm的塑胶管用于排液：管径为1.5cm的橡皮管胸膜腔引流的装置处理原则不同类型气胸的处理闭合式气胸小量气胸中量或大量气胸开放式气胸紧急封闭伤口安全转运；住院处理预防和处理并发症手术治疗张力性气胸迅速排气减压胸腔闭式引流

8、开胸检查护理评估术前评估健康史：一般状况；受伤史；既往史身体状况：局部；全身；辅助检查心理-社会状况术后评估术中状况生命体征心理-社会状况常见护理诊断/问题气体交换障碍与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关急性疼痛与组织损伤有关潜在并发症胸腔或肺部感染护理目标病人能维持正