外科护理学 第十八章 胸部损伤病人的护理

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1、第十八章胸部损伤病人的护理胸腔压力-10~-8cmH2O【肋骨骨折】指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断。（4~7肋骨长而薄，最易折断）【反常呼吸】多根多处肋骨骨折因前后端失去支撑，使损伤部位的胸廓软化，产生反常呼吸运动。即吸气时，胸腔内负压增高，软化部分向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，该部胸壁向外凸出，又称连枷胸。【闭合性气胸】伤后伤口闭合，胸膜腔与外界不相通。【开放性气胸及纵隔扑动】伤后伤口不闭合，胸膜腔与外界大气直接沟通，空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。肺严重萎陷，纵隔移位，健侧肺

2、扩张受限。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。纵隔扑动会严重影响呼吸和循环功能。【张力性气胸】又称高压性气胸。由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体在每次吸气时从裂口进入胸膜腔，呼气时关闭，气体只进不出，胸腔内积气不断增加，压力不断增高，最终高于大气压，又称高压性气胸。【血胸】胸部损伤引起胸膜腔积血，称血胸。发生率仅次于肋骨骨折和气胸，常与前两者同时存在。胸部损伤的护理一）、现场

3、急救二）、维持呼吸功能1、镇痛：2、保持呼吸道通畅：1）及时清除呼吸道异物2）半卧位、给氧3）有效咳嗽排痰、雾化吸入4）吸痰、气管插管/呼吸机辅助三）、密切观察病情1、生命体征:TPR,神志2、呼吸：频律、节律、幅度及缺氧症状3、胸、腹部情况，肢体活动等4、CVP四）、补充血容量1、迅速建立静脉通路。2、判断有无活动性出血：（1）P逐渐增快，BP持续下降（2）BP回升后又下降（3）RbcHbHct持续下降（4）胸引≥200ml/h,并持续2-3h（5）胸穿血液凝固或抽不出五）、减轻疼痛与不适1、咳嗽咳痰时，双手按压

4、患侧胸壁；2、止痛剂六）、预防感染1、有效的咳嗽排痰：翻、湿、拍、咳；2、合理使用抗生素七）、胸腔闭式引流护理八）、健康教育1.单处骨折临床表现多根多处肋骨骨折临床表现1)二痛一响二痛一响2)1、疼痛胸廓扁平或内陷3)2、压痛：直接压痛、间接压痛反常呼吸1)3、骨擦感（响)呼吸困难2)4、合并血、气胸休克表现2.胸部X线确诊3.控制反常呼吸：包扎、牵引、内固定4.三种气胸的比较：闭合性开放性张力性病因肋骨骨折锐器、火器、弹片肺大泡、支气管破裂、肺裂伤胸膜腔压力小于大气压等于大气压大于大气压特点空气一次性进入空气自由

5、出入空气只进不出，进行性呼吸困难伤口闭合伤口开放性伤口伤口形成活瓣临床表现中度以上不同伤侧肺完全萎陷极度呼吸困难、紫绀、休克程度呼吸困难呼吸困难胸穿有高压气体向外冲1.张力性气胸的急救：为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气。闭合性气胸临床表现开放性气胸临床表现张力性气胸临床表现症状小量气胸（<30﹪)不明显；明显呼吸困难、休克极度呼吸困难、烦躁不安、休克大量气胸（>50%）：胸闷、鼻翼煽动、口唇发绀体征望：气促望：气促、发绀望：极度呼吸困难触：气管移向健侧触：气管移向健侧触：气管移向

6、健侧、广泛皮下气肿叩：鼓音叩：鼓音叩：鼓音听：呼吸音减弱或消失听：空气进出伤口的嘶嘶声，听：呼吸音消失呼吸音减弱或消失X线：不同程度的肺萎陷和积气X线：明显肺萎陷/积气,气管/纵隔移位X线大量积气/肺完全萎陷/气管明显移位治疗小量气胸：不需处理（1~2w紧急封闭伤口迅速排气减压（患侧锁骨中线与第二肋间连可自行吸收安全转运接处，用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，外接大量气胸：胸穿+胸腔闭式引流住院处理单向活瓣）防治感染预防和处理并发症安置胸腔闭式引流手术治疗开胸探查胸腔闭式引流的护理原理：地心引力；水隔绝空气目的：1、引流

7、胸腔内积气、积血和积液2、重建负压，保持纵隔的正常位置3、促进肺复张适应症：中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺无效；剖胸术后引流引流管安放位置：积气：锁骨中线第2肋间积液：腋中线和腋后线第6或第7肋间脓胸：脓液最低位（一）术前护理p2841.现场急救2.保持呼吸道通畅3.缓解疼痛4.动态观察病情变化5.预防感染6.术前护理（1）输液管护理（2）术前护理（二）术后护理1.病情观察2.呼吸道管理（1）协助病人咳嗽咳痰（2）气管插管或切开的护理3胸腔闭式引流的护理：☆（1）妥善固定，保持管道的密闭①引流管周

8、围用油纱布包盖严密，随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立③更换引流瓶或搬动病人时，需双重关闭引流管，以防空气进入（2）严格无菌操作