外科护理学课程-课件-12 胸部损伤

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1、胸部损伤chesttrauma掌握肋骨骨折临床表现、处理原则。掌握气胸、血胸的病因病理、临床表现、处理原则。掌握胸部损伤病人及胸膜腔闭式引流病人的护理要点。了解肋骨骨折的病因病理。教学目标解剖生理概要骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成解剖生理概要胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为－8~－10cmH2O呼气为－3~－5cmH2O胸部创伤概述胸壁损伤肋骨骨折胸膜损伤胸内脏器损伤分类胸部损伤闭合性损伤开放性损伤软组织挫伤、单纯肋骨骨折气胸、血胸胸内脏器损伤钝性伤利器伤开放性损伤穿透性开放伤非穿透性开放伤穿透

2、胸膜或纵隔仅伤及胸壁根据:是否穿破胸壁全层包括胸膜,造成胸膜腔与外界相通.主要临床表现1、胸痛：常在受伤处出现压痛、疼痛，若伴有肋骨骨折、呼吸和咳嗽时加重。2、呼吸困难：大都有不同程度的呼吸困难。3、咯血：提示有肺和支气管损伤。4、休克：其他表现5、伤口:如果发现伤口处有与呼吸一致的响声或气泡，说明伤口与胸腔相通。6、皮下气肿:触之肿胀、有捻发音、海绵样感觉7、压痛8、反常呼吸9、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失诊断1、体检：注意神志、BP、P、R、有无其它部位损伤。注意伤口是否与胸腔相通。呼吸动度是否对称，胸廓有无挤压痛。有无气管移位、血胸、气胸等。2、X线

3、检查：通过X线检查可明确有无肋骨骨折、气胸、血胸，纵膈的位置、膈肌的动度。3、胸腔穿刺：救治原则VIPCO程序:V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克；P(Pulsation)指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏；C(Control)指控制出血；O(Operation)指开胸手术。肋骨骨折Ribfacture病因外来暴力：直接暴力、间接暴力病理性骨折：肿瘤、营养不良病理特点：老年人比年轻人多见。以闭合性骨折多见；4－7肋骨骨折多见。骨折并发症:气胸、血胸分类肋骨骨折单处多处单根多根单根及多根单处

4、骨折临床表现及诊断表现：主要是疼痛及呼吸困难。诊断：体查：胸廓挤压试验而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、骨摩擦感和肋骨异常动度，很有诊断价值。X线胸片治疗固定，止痛，预防并发症。具体方法：包扎固定，神经阻滞，鼓励有效咳嗽，早期下床活动，合理使用抗生素。5～7cm宽的胶布数条，在呼气末自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴，重叠2～3cm，两端超过前后正中线5cm，范围包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但有止痛不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症。半环式胶布固定:多根多处肋骨骨折病理生理病理连枷胸(flailchest)：

5、序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，出现反常呼吸，直接导致患者呼吸困难，又称为胸壁浮动伤。要记住反常呼吸运动当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。要记住反常呼吸运动后果:引起呼吸和循环功能严重障碍：1、气体交换障碍：氧气进入不充分,二氧化碳潴留.2、纵膈摆动：因两侧胸腔内压力不平衡。3、呼吸道阻塞：易产生肺不张和肺部感染。“纵膈摆动”反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，影响血液回流，造成胸膜肺休克。临床表现症状:疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加

6、重。气促、呼吸困难比较明显。咯血。休克、发绀。体征:反常呼吸运动、纵隔摆动。局部肿胀、压痛、挤压痛，可扪及骨折端或骨擦感，可伴有积气、积血体征、皮下气肿。多根多处肋骨骨折处理原则保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机止痛、防治休克尽快消除反常呼吸防治感染。消除反常呼吸方法固定加压包扎固定巾钳牵引外固定开胸手术内固定胸带加压包扎固定在浮动胸壁的中央选择1～2根能持力的肋骨，局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口，用布钳将肋骨钳住，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用2～3公斤重量牵引约2周左右外固定肋骨牵引架用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便

7、，病人能够起床活动且便于转送。开放性肋骨骨折尽早清创转换为闭合穿破胸膜行胸膜腔闭式引流抗生素防治感染肋骨骨折预后肋骨骨折多可在2～4周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。案例1患者男性，60岁，慢性咳嗽、咳痰15年，伴活动后气促4年，因在家提液化气罐时突然出现右侧胸痛难忍，随之出现呼吸困难而立即入院。查：呈急性病容，T37℃，P118次/分，R37次/分，BP160/95mmHg，气管向左侧移位，右侧呼吸音减弱，余（-）。医疗诊断为

8、右侧自发性气胸。案例1男性，27岁，1