改良小切口治疗跟骨关节内骨折

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1、改良小切口治疗跟骨关节内骨折李献成孙小平刘柱同谭婉玲（武警广东总队医院外二科510507）【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0087-02【摘要】目的探讨改良小切U治疗跟骨关节内骨折的临床效果。方法2006年12月〜2009年12月，采用改良小切口治疗跟骨关节内骨折35例，男22例30足，女4例5足;年龄18〜56岁，平均33.4岁，按Sanders分型：SandersII型11足、SandersIII型20足、SandersIV型4足，均采用外侧斜形切口暴露关节面，并采用可塑性跟骨钢板外固定。应用临床切口愈合标准、影像学检

2、查和美国足踝协会的后足评分系统进行结果评价，患者全部获得随访。平均随访时间18.13个月（12〜32个月）。结果术前Bêhler角-21°〜37°，平均15.33°；随访时Bêhler角12°〜41°,平均26.12。X线测量表明在单侧跟骨骨折患者跟骨高度恢复为健侧的平均87%。80%的患者取得关节面的解剖复位或近解剖复位。优良率为100%,SandersIII型90%,SandersIV型66.7%，总体优良率85%。结论改良小切口治疗跟骨关节内骨折具有暴露范围充分，术后切口及软组织并发症少等优点，临床上值得推

3、广。【关键词】跟骨骨折小切U内固定治疗结果治疗跟骨关节内骨折一直是创伤骨科的难题。传统的手术入路采用外侧“L”型手术切口，但这种方法临床报道术后感染及皮肤坏死发生率较高[1],2006年12月〜2009年12月，我们采用改良小切口治疗跟骨关节内骨折，取得了满意疗效，现报告如下：资料与方法一、一般资料木组26例35足，男22例30足，女4例5足，其中括左侧19个跟骨，右侧16个跟骨。年龄18〜56岁，平均33.4岁。损伤原因：坠落伤21例，车祸伤4例。摄CT及跟骨侧位、轴位X线片后，根据Sanders分型[2]:SandersII型18例、SandersIII型13例、Sand

4、ersIV型4例，其中5例合并胸11〜腰2节段椎体骨折，1例合并骨盆骨折。二、术前准备摄跟骨侧位、轴位X线片和跟骨CT检查，排除跟骨与距骨、内踝与外踝的重叠，清楚显示骨折情况，了解骨块移位情况及其分型。术前进行对侧足的对比平片检査，以便了解正常足弓、Bohler角和跟骨宽度。对于病情许可、局部无肿胀和水疱的患者于伤后6〜24h内进行急诊手术;局部己经肿胀严重、水疱形成等不适于急诊手术的患者入院后给予抬高患肢，甘露醇脱水消肿治疗，待肿胀消退、局部出现皮肤皱褶后手术。三、治疗方法采取硬膜外麻醉或腰麻，侧卧位，患足在上，取跟骨外侧斜形切U。切口起自跟腱前缘外踝上2〜3cm处，沿La

5、nger线略带弧度斜行向前下，至第5跖骨基底部。该切U位于腓骨肌腱和腓肠神经之下并与之平行。切开软组织，直达跟骨外侧壁骨膜，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，向外做骨膜下剥离，远侧到达跟骰关节，暴露跟距后关节面，以一枚西斯钉自跟骨结节钻入跟骨直至后关节下方进行橇拨，同时向后下方牵引纠正跟骨长度、高度及内外翻畸形，再用骨膜剥离器橇拔复位关节内骨折，用克氏针暂时固定，复位外壁后用夹挤手法纠正横宽度，若跟骨缺损严重，取髂骨（或人工骨）植骨，填充空洞。用解剖型跟骨板置于外侧壁固定跟骨，注意通过距下关节的螺钉尽可能向前内方倾斜以固定到载距突上，手术要尽可能恢复Bohler角及关节面平整：

6、尤其是后距下关节要达到解剖复位。高龄、骨质疏松严重的III型和IV型跟骨骨折后距下关节面不能达到解剖复位者，复位跟骨外形后，解剖型跟骨板固定，冋吋行跟距关节植骨融合术，并将一枚全螺纹6.5mm松质骨螺钉以足部小切口打入，牢固固定跟骨和距骨。在C型臂透视下，确保位置准确无误后，在切口远侧放一胶片引流，逐层关闭切U。四、术后处理胶片引流保留1〜2天，保持伤口干燥，抬高患肢石膏托外固定于踝关节功能位，有利于下肢静脉回流。给予低分子肝素、甘露醇治疗，预防性使用抗生素3天，术后24小时开始足趾主动活动，48小吋踝关节主动活动，常规复查X线片，了解复位情况，10〜14天拆线，3个月后摄X

7、线片，视骨折愈合情况逐步负重。对于伤U愈合不佳或切缘坏死感染者采用局部清创换药和全程抗生素治疗。五、评价指标术后记录伤U愈合情况、愈合时间。采用临床切口愈合评判标准：甲级愈合指一期直接愈合，无不良反应；乙级愈合指二期延迟愈合，愈合欠佳，切U处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液或切口边缘皮肤坏死和切口裂开等，但未化脓，通过换药等好转愈合；丙级愈合指三期愈合，切U化脓，需拆开缝线引流，出现乙级或丙级愈合均视为存在切U并发症［3】。并通过定期随访了解骨折愈合情况、Bêhler角及跟骨高度。功能评价