家庭访问护理记录的问题分析及干预研究

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1、长江大学毕业论文论文题目：家庭访问护理记录的问题分析及干预研究姓名：别远秀专业：高级护理准考证号：0430082101188家庭访问护理记录的问题分析及干预研究别远秀【摘要】家庭访问护理记录是社区护士进行家庭访问，与病人及其家属接触，收集到的有关家庭健康状况的动态信息。家庭访问中的护理记录既是社区护士自身工作能力的体现，也是评价社区护理质量的重要来源，同时还是解决处理医疗纠纷的重要依据。为了配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的要求，通过对社区护士家庭访问护理记录的检查，发现各社区护理机构普遍对家庭访问护理记录不重视，存在护理记录1.内容苍白敷衍、杂乱无章、自相矛

2、盾、缺乏证据保全意识；2.记录不全或不准确、字迹不清或涂改、署名不实等书写不规范；3.记来不及时，甚至应付检查、考核而补记录、修改，缺乏原始性、真实性；4.法律法规适应性较差等问题。通过直接客观地分析原因，提出重视社区护理继续教育，全面增强社区护士的综合素质，增强自我保护意识，加强对家庭访问护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要性的认识，规范护理行为，可提高社区护理群体的护理质量。【关键词】家庭访问护理记录护理干预8随着全科医学的发展，社区护理的工作范围也在日益扩展。社区护士的工作特点之一就是独自进行家庭访视和家庭护理。家庭访问护理记录是社区护士在护理对象家里、对护理对象所进行

3、的一系列护理活动的真实反映，是把与家庭访问对象有关的信息形成有价值的、连续的、整体的、体现以人为本的、符合护理程序的简单、层次分明的记录，他等同于专科护理的护理文书记录，不仅是衡量护理质量，提供诊疗护理的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。1.家访记录的概念及要求家访记录是社区护士应分娩后、出院后、发病后等病人的要求，对病人家庭进行访问护理，对护理对象的身体状况、精神状况、康复状况、医疗诊治情况、日常生活方面、社会背景、家庭环境以及病人的希望及要求等动态的客观资料的收集、记录[1]。1.1在家访记录中，要求社区护士能够如实、准确地反映访问对象的上述资料。1.

4、2要反映出社区护士对访问对象评估、计划、实施护理、评价护理活动等准确执行医嘱的过程以及访视对象的遵医嘱行为。1.3要反映出社区护士依据客观事实、观察病情、患者主诉或家属代述，发现新问题，及时向全科医师反映并采取新的护理措施的过程。1.4客观反映家访时意外事件的发生及处理过程。1.5家访记录的要求来自于社区护理科学，他决定了社区护士本身除具备注册护士应具备的专业护理技术之外，还应具有高尚的职业道德、慎独精神、娴熟的人际沟通交流技巧、敏锐的观察力、洞察力和疾病的预见能力、紧急情况下的应对能力以及危机家庭的支持能力[1]。其中真实客观、动态及时、准确完整的家访记录不仅是社区护理学

5、科的基本要求，也是评价社区护士工作能力、技术水平和责任心的主要依据。81.6目前我国尚无统一的、具体的家访记录的书写标准，各社区护理单位大多数参照2002年9月1日卫生部颁发的《医疗事故处理条例》[2]中有关护理病情记录书写总的原则自行编写。2.资料来源与方法随机抽取社区卫生服务中心家访记录45份。按照《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》[3]及王秀瑛主编的《社区护理》的有关规定作为检查的标准。3.家访记录中存在的问题3.1对家访记录的重要性认识不够目前所有社区站都开展了家庭访视护理活动，上门进行静脉输液、更换鼻饲管、尿管、伤口换药与拆线、人工肛管护理和各种注射等服务

6、项目，几乎全部由1名社区护士独立操作完成。大部分社区站的护士都具有很强的工作能力，日常工作中除大量从事站内外的护理工作外，还处理许多全科慢病管理等非护理性事务，疲劳感和工作压力很大。大多数人认为完成对病人的实际护理就等于完成了工作，没有必要书写各种护理记录，写了也没有人看，或是简单写一下应付检查，甚至有的管理者要求护士在质控前重新抄写护理记录[4]，使护理记录缺乏原始性、真实性，缺乏证据保全意识，在医疗纠纷面前使“主动”变成“被动”。3.2家访记录不及时在检查中发现一些家访记录缺乏时间和频率上的连续性，不能满足《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》的要求，特别是访视对象

7、出现病情变化时不能及时反映出来。如8为一位膀胱造瘘病人每周2次上门清洁更换引流导管，在相关的护理记录中不仅看不出为病人进行了每周2次的工作记录，而且继首次记录后相隔6周才再次记录“出诊1次”，询问得知该段时间病人住院了。另外还存在事后补记或检查前补写完成任务、抄袭医生记录、代签名的现象，这种护理记录经不起任何鉴定检查，不符合证据的客观性要求，而伪造记录只能是承担法律责任。3.3家访记录缺乏准确性、完整性由于社区护士是独自面对患者和家属，必须按照诊疗和护理规范进行记录，既要反映医嘱内涵又要避免过于简单、字迹不清或涂改