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1、精神科护理记录缺陷研究及干预对策【关键词】精神科、护理记录、分析与对策护理记录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,记载了患者医疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变,具有法律效应,同时也反映护士的观察、护理患者过程中的行为以及护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作的重视。目前,护理记录在全同尚无统一的书写标准和具体要求,各级医院只是依照《医疗事故处理条例》中的规定“患者在其住院、观察及手术治疗期间应根据病情轻重缓急、护理级别的高低以及治疗手段的不同,分别书
2、写一般患者护理记录,危重患者护理记录以及手术护理记录”。我院做为精神病专科医院,护理记录更是缺乏相庆的参考依据,如何科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,有效地避免护患纠纷的发生,适应时代发展的需要,是精神科护理工作中急待解决的问题,为此我们做了一些有益的尝试,取得了一定的效果,现将具体做法介绍如下。1护理记录中存在的问题1.1首次护理记录不全面71.1.1生命体征的记录与体温单或医疗首程记录不一致在相近时间段里护士在首次护理病历中记录患者的生命体征与体温单上记录患者的生命体征或医生在首次病历中记录患者的生命体征有较大差异。1.1.2护理记录未反映医嘱内容和患者的真实情
3、况如:医嘱开“五防”(防自杀、防伤人、防毁物、防外走、防藏药)的患者,护理记录中未涉及相应的观察内容;精神病患者同时患有严重躯体疾病者,如:高血压病(Ⅲ级极高危)无任何有关防护高血压病引发意外事件的健康宣教内容;高血脂症、脂肪肝、糖尿病者无相应的饮食宣教内容等。1.1.3护理记录以患者躯体外伤情况描述不清精神病患者常有伤人毁物倾向易致躯体外伤,对此外伤是入院时就存在,还是入院后发生;伤口的性质如何、范围多大;医务人员是否处置、如何处置;伤口目前状况如何等。这些对于伤口愈合、后续观察、治疗以及最终责任的区分都是十分重要的原始依据。1.2护理记录不及时1.2.1对异常检查结果进行的处理观察施
4、护未及时记录。如:心电图示心肌缺血的患者已及时给了治疗和护理,但记录单上并没有相近时间的护理记录。对伴有乙肝的患者虽已进行了消毒、隔离防传染知识的宣教,但无相应的护理记录。1.2.27对临时处置漏记或不及时记录如:对躁动患者注射氟哌啶醇;对出现精神科药店物副反应患者肌注东莨菪碱;给发热患者肌注柴胡、安痛定;便秘患者口服果导片等,临时医嘱有处置,而护理记录却未提及。1.3护理记录与病程记录不一致护理记录应是临床护士观察、证实护理经过的记录,是传递信息的工具。但要检查中发现医护记录有时并不一致。具体表现在:入院时间记录不一致:护理记录中患者入院时间为被送入病区的具体时间,而医疗记录则是采集病
5、史后的具体时间;病情描述不一致:医疗记录述患者呈嗜睡状态,而护理记录为神志无异常;诊断记录不一致:护理记录往往只注重患者入病时的诊断,但随着治疗的进展,医生已修正先前的诊断,但由于护士缺乏与医生沟通且忽视阅读病程记录,故在护理记录中仍沿用先前的诊断,从而造成医护记录的多处不一致。1.4缺乏强烈的责任心和严谨求实的工作态度和护理记录中主要表现为:项目填写不全、字迹潦草、涂改、记录后无签名或代签名;记录内容过于简单,趋于程式化:如“患者表现安静合作、少语,生活懒散,被动接触、督促下进食服药,夜眠好”等,以应敷工作,记录无针对性;有时甚至再现张冠李戴的情况,将张某的表现写到李某的记录中。1.5
6、护理记录内容不完整7①缺乏对病情观察的连续性描述。如对发热患者只描述测体温39.5℃,给予物理降温,而降温后的结果和患者的现状没有记录;②发现病情变化有处理结果但无处理过程,如:对便秘患者,只记录口服果导4片无效后又处用开塞露20ml后排出大便,但未记录患者平时的排便习惯以及患者发生便秘的时限;③某些难以用时间来描述的客观信息,如患者的睡眠、食欲等情况,未能进行量化的概述;④没有准确描述患者问题解决的程度如B超示:患者尿潴留、胃肠胀气体体液潴留。护理记录为“……协助患者走动2h后患者自行排尿数次,解大便2次”,没有描述患者尿潴留及胃肠涨气是否解决,应用何种治疗、护理方法解决。1.6护理记
7、录缺乏对自身的法律保护意识①缺乏客观依据施护如:“……据家属反映患者有冲动伤人行为,帮给予安全保护约束”;②给患者无效的承诺如患者自诉:心烦,坐不住,浑身不舒服,劝患者,过段时间就会好的……;③暴露了医护行为的缺陷如:“……六时患者腹部膨隆、发硬,询问家属后得知患者多时未排尿,但家属未告知医护人员,立即报告医生给予异尿,导出尿液约2500ml”。如上记录显露出医护人员对病情缺乏主动观察以及违规操作。1.7阶段性记录不及时潜藏护患纠纷
