重症胰腺炎的急诊腹膜透析治疗

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1、病例讨论重症胰腺炎的腹膜透析治疗与抗生素应用东莞东华医院ICU2014-06女性，29岁，因为“上腹部疼痛3天，加重伴精神倦怠1天”于2014-02-12入院。查体：T36R26次/分P134次/分BP138/95mmhg意识模糊，嗜睡状，呼叫可以答应。腹部膨隆，中上腹部明显压痛，反跳痛。外院上腹CT显示急性胰腺炎改变，胸腔积液，腹腔积液，双肾结石入院：1急性重症胰腺炎2多器官功能衰竭3糖尿病02-12呼吸急促，50次/分，烦躁不安，镇静镇痛后舌后坠明显，予以气管插管，机械通气，参数不高，血氧饱和度在正常范围，

2、行床边局麻下腹腔置管，腹膜透析术，见大量血性腹水引流出。用药：泮托拉唑40mgq12h生长抑素250ug/h泵入1.5%腹膜透析液1000mlq2h每次留腹1小时(12000ml/天，6袋）左旋氧氟沙星0.4qd，乌司他丁20万q8h人血白蛋白10gqd胰岛素120u/24h血浆400ml呼吸机PSIMV模式PS18cmPEEP5cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧饱和度100%甘油果糖250mlq12h02-17我院CT检查02-12入院时检查结果02-13----02-15红细胞4u血浆600ml呼

3、吸机PSIMV模式PS13cmPEEP7cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧饱和度98%02-15检查结果02-16病人高热，呼吸机参数升高，呼吸机PSIMV模式PS18cmPEEP10cmFiO2%80%Vt400ml，末梢血氧饱和度93-95%输血浆600ml1.5%腹透液2000mlq6h2.5%腹透液2000mlq6h（16000ml/天，8袋，提高浓度，增加超滤效果）泰能0.25q6h（根据残余肾功能和腹透计算剂量）02-16检查结果02-16检查结果02-17检查结果02-17检查结果02-

4、19停机拔管，每天胰岛素用量40u左右，每天白蛋白10g肌酐154umol/l,尿量明显增加，调整腹膜透析为常规剂量1.5%腹膜透析液1000mlq3h，留腹1小时，4袋/天泰能才使用3天，调整泰能用量：泰能0.5q6h02-1902-21转普通病房1.5%腹透液2000mlq6h02-22停用腹膜透析冲洗。02-25拔除引流管停用泰能泰能共使用10天。0.25q6h三天，0.5q6h七天。02-27CT检查03-03进食03-05出院住院21天费用96000医保70000腹膜透析10天。国内外关于重症胰腺炎

5、血液净化以及外科手术干预时机的观点有条件的医院，可加用血液净化（ＣＢＰ）方法，稳定内环境，减轻急性肺、肾等器官功能的负荷，并可以吸附部分炎症介质，有利于减少炎症介质反应。临床合并感染的手术治疗：“进阶式”治疗是近年普遍采用的治疗策略。第一步，外科引流，减压或缓解腹腔感染；第二步，清创手术，清除坏死组织。两步骤均应遵循微创、有效的原则.经皮穿刺置管引流可作为首选引流方式。适应证：①ＳＡＰ早期腹腔积液渐进性增多，压迫周围器官；②有明显症状的急性胰周积液；③包裹性积液有感染证据；④可疑胰腺感染性坏死、胰周脓肿；⑤全身

6、状况差、手术风险大和高龄等原因不适合外科手术。部分患者充分引流后可避免手术。国内外重症医学对于腹膜透析的认识腹膜透析的应用（P471-476）腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不仅有良好的渗透和扩散作用，还有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面积为2-3平方米，较双侧肾脏的肾小球滤过总面积（约1.5平方）和一般的血液透析膜面积（0.8-1平方）为大。腹膜透析仍然是治疗急性肾衰竭，帮助患者渡过危险期的一种有效治疗方法。对于重症急性肾衰竭患者，连续性肾脏替代治疗可能优于腹膜透析。腹膜透析（PD）原理是把腹膜当作天然的半透膜

7、，通过弥散清除溶质，外科危重患者因为大多数人没有足够的腹膜面积进行物质交换，腹胀，导管渗漏，感染等，PD应用很受限。腹膜透析治疗重症胰腺炎的特点Ⅰ清除炎症因子更有效？腹腔内，腹腔压力，弥散对流,分泌。Ⅱ有利于保护残余肾功能和急性肾衰的恢复？Ⅲ安全，快速，简单，经济？Ⅳ并发症少，无需抗凝Ⅴ有利于简化抗生素剂量的调节。Ⅰ清除能力的比较HVHF较标准肾脏剂量的连续性静脉一静脉血液滤过可更好地增加对炎性介质的清除作用，但炎性介质的清除除了受其自身理化性质的影响外，还与治疗方式、血滤滤柱的筛选系数、跨膜压、膜的吸附能力、

8、患者的血流动力学等诸多因素有关；同时，日前对全部细胞因子介质谱还不清楚。因此，不管是HVHF还是连续性静脉一静脉血液滤过，其清除炎性介质的机制尚不完全明了，有待进一步研究。原理与机制弥散对流吸附500500050000LPS100000TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a280