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1、腹膜透析超滤治疗PeterGBlakeDirectorPeritonealDialysisAssociateProfessorofMedicineOptimalDialysisResearchUnitLondonHealthSciencesCenterUniversityofWesternOntario液体清除1.血透和腹透中强调了溶质清除目标而忽视了液体清除2.透析病人中心血管并发症死亡率高(增加20倍)提示体液容量和血压的控制十分重要3.透析病人中高血压的高发生率提示液体清除是不充分的4.高转运的
2、CAPD病人由于液体超负荷导致更高的死亡率ESRD病人死亡原因分析 (加拿大1996)低转运CAPD病人生存率更高超滤的生理学腹膜的三孔理论:大孔,小孔,超小孔超小孔(水通道蛋白)只转运水分子,而无溶质的进出所以与钠的筛选有关由于葡萄糖可以自由地通过小孔,因而葡萄糖主要靠超小孔产生渗透作用.超滤决定因素的生理学1.渗透梯度(葡萄糖)2.折反系数(葡萄糖)理想的为1.0,但葡萄糖的非常低，为0.023.超滤系数(LpA)有效腹膜面积(A)膜的水通透性(Lp)4.静水压(毛细血管对腹腔内+渗透梯度)腹腔液
3、体的吸收直接通过淋巴回吸收也可先吸收到组织中，然后通过淋巴组织和毛细血管被清除吸收以上两个过程都是“短时大流量”,由于腹腔内溶质和液体被清除，此过程明显减少PD病人的净超滤净超滤是超滤量减去液体吸收量临床上我们只能通过改变渗透梯度和渗透剂控制病人的净超滤临床实践中超滤的决定因素1.葡萄糖浓度2.腹透液存留时间3.腹膜的转运类型APD-葡萄糖浓度对超滤的影响临床实践中超滤的决定因素1.腹透液中葡萄糖浓度2.腹透液存留时间3.腹膜转运类型超滤的治疗超滤的多少依赖于时间超滤率在每次交换开始时最大，在2-3小
4、时到达最高峰必须平均分配每次交换的时间最长存留时间不能超过8-9小时长时间存留时应用高浓度的葡萄糖腹透液CAPD-存留时间和浓度对超滤的影响APD-存留时间和浓度对超滤的影响临床实践中超滤的决定因素1.腹透液中葡萄糖浓度2.腹透液存留时间3.腹膜转运类型腹膜平衡试验(PET)标准化建议做PET前夜应进行标准CAPD治疗,腹透液存留8-12小时.将前夜腹透液引流后,病人在平卧位注入2L2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同时,病人需左右翻转,变换体位透析液留腹0,2和4小时时取透析液标本,测定透析液中Ur
5、,Cr,Gl和Na浓度在透析液留腹2小时时,取血标本测定其Ur,Cr,和Na浓度4小时后病人取直立位，将腹腔中的透析液全部引流出来,并记录引流量腹膜平衡试验解释计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的D/Do值根据4个小时的D/P肌酐值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运、和低转运总的来说，高转运的病人透析好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间PeritonealEquilibr
6、ationTest腹膜平衡试验高转运的病人适于用短时间留腹-行APD白天干腹或APD白天短时间存留或行CAPD夜间用交换装置低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜间交换或不交换平均转运的病人可行CAPD或APD残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显体液超负荷体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭(UFF)的结果随着透析时间的延长，超滤功能衰竭导致技术失败逐渐增加，主要是腹膜不断地受到损伤残余肾功能的丢失使超滤的问题更突出体液超负荷的原因超滤失败(UFF)顺应性差摄入过量的
7、盐使用的透析液浓度不恰当无尿机械性的原因超滤失败的分型I型超滤失败腹膜高转运状态葡萄糖渗透梯度迅速下降II型超滤失败腹膜低转运腹膜面积减少超滤失败的分型（续）III型超滤失败高淋巴回流率IV型超滤失败水通道蛋白功能失常超滤失败I型衰竭是PD病人中最常见的，并随着PD进行时间的延长而增多II型衰竭不常见，IV型衰竭更少见III型衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率还不明确一般来说，失超滤的一年发生率<3%，三年为9.5%，六年中为30%多聚葡萄糖透析液(7.5%多聚葡萄糖)葡萄糖多聚体分子量为16,800
8、，渗量为285mOsm/kg在胶体渗透压作用下，通过腹膜上的小孔发生超滤作用葡萄糖主要是通过超小孔起作用，因为超小孔没有超滤发生，所以没有钠的筛选因为多聚葡萄糖不弥散入血，所以胶体梯度和超滤作用得以维持多聚葡萄糖透析液(7.5%多聚葡萄糖)（续）长期存留时效果更明显(如CAPD夜间留腹,APD白天留腹)因为高转运的病人腹膜面积较大，所以效果最好通过淋巴管吸收(短时大流量)体液超负荷的定义体液超负荷是多种原因引起的临床综合症是不能维持目标体重和无水肿状态的
