艾滋病合并结核病的诊断和治疗

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1、AIDS合并结核病的诊断和治疗概述结核病是世界范围内HIV感染者最常见的死因。HIV的感染增加了新近感染结核分支杆菌者（由于免疫抑制）快速进展为结核病的可能性；HIV是目前所知可促使结核分支杆菌感染快速进展为结核病的最强大因子。HIV感染个体在一生中发展为活性结核病的风险为50%，而非HIV感染者的风险仅为5-10%。HIV感染者中，其它感染的出现（包括结核）可使HIV更快复制，病程迅速进展。HIV相关的结核可表现典型或非典型临床和/或放射学特征。非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例。概述全球HIV/TB双重感染占HIV/AIDS人群综述的三分之一。在发展中国家，H

2、IV/AIDS人群中25%-65%合并有结核病泰国10%越南31.6%香港21.8%台湾24.9%在非洲，结核病患者中感染HIV的流行率约40%，并且结核病的发病率在HIV阳性者比在HIV阴性者高出八倍之多。二者之间的相互影响HIV感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过使CD4+T淋巴细胞缺失。免疫功能被破坏，导致HIV感染者患原发性结核和复发性结核病的数量增加结核通过增加HIV病毒复制和加强HIV免疫抑制效果，可能加快HIV疾病进展。第一，结核病人的单核细胞，感染HIV的易感性增加，第二，干扰素（IFN）-γ、IL-1和TNF释放。这些因子可以增强HIV的复制。第三

3、，结核杆菌细胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV复制的诱导剂，第四，结核杆菌和纯蛋白衍生物可诱导单核细胞内HIVRNA表达增强。HIV/AIDS混合感染结核的方式内源性复燃：感染HIV的病人，由于机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。外源性再感染：艾滋病病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。原发感染：多发生于结核病疫较低的国家和地区，HIV感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病，胸片表现为肺门哑铃状阴影。HIV/AIDS混合感染结核的特点TB是HIV/AIDS最常见的疾病，而且

4、是导致艾滋病死亡的主要原因。TB可以发生在HIV感染的任何阶段结核病多先发病：50%-60%病人先发现结核病，后诊断艾滋病。肺结核仍最常见，但播散型结核及肺外结核较HIV（－）者多见。HIV/AIDS混合感染结核的特点艾滋病合并结核病的症状呈非特异性如果病人咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降。病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适也可能是由于艾滋病的消耗综合症、MAC、CMV或其他的机会性感染TB不论是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗结核治疗的效果较差，副作用多HIV合并TB患者临床特点活动性TB临床表现与免疫抑制状态有关CD4＞350，与未感染HIV者

5、相似，病灶易局限于肺部，胸片可见上叶纤维结节浸润，伴或不伴空洞形成无论CD4水平，HIV合并TB患者肺外疾病较非HIV感染者多见，TB可播散全身任何部位，CNS或脑膜受累更多见晚期HIV肺TB胸片表现与非HIV者显著不同：下叶、中叶、间质及粟粒样浸润多见，空洞少见胸腔内淋巴结肿大多见，而纵隔淋巴结肿大多于肺门淋巴结胸片正常者也可见痰涂片抗酸阳性或痰培养阳性者，尤其见于颈部淋巴结肿大者免疫缺陷越严重，肺外表现越多见，如淋巴结结核、胸膜炎、心包炎、脑膜炎，均可无肺TB，尤其见于CD4＜200者。此类TB播散患者可有高热，快速进展，脓毒症表现。病理表现因免疫缺陷程度而表现

6、各异。相对免疫健全者可见典型TB肉芽肿，免疫缺陷者难以形成肉芽肿。结核病分类原发型肺结核：原发综合症和胸内淋巴结结核血行播散性肺结核继发型肺结核：浸润性、纤维空洞以及干酪性肺炎结核性胸膜炎其他肺外结核病。HIV/AIDS混合感染结核的类型肺结核肺外结核两者同时存在结核发生的类型（部位）SiteHIVpositive(%)HIVnegative(%)肺肺外两者胸膜心包淋巴结4034263115197216121933JTropMedHygiene1993;96:1-11腹部CT(2015-7-10)诊断部位，胸片，阳性率不理想痰涂片及培养，3次淋巴结针吸，病理，涂片，

7、培养阳性率较高。如有胸水，心包积液，腹水需穿刺送检。尿及血液培养阳性结果根据临床情况不同，严重免疫抑制者培养阳性率相对高NAA:比培养结果快，较抗酸染色涂片敏感性高，TST及IGRA但阴性结果不能除外结核耐药检测抗结核治疗HIV相关TB高度侵犯并易传染，治疗迫切，如延误治疗，严重免疫抑制的TB患者可迅速恶化并死亡在得到培养结果前就需要对有临床及影像证据的患者开始进行经验性治疗初始治疗一线药物：HREZ对可疑利福平耐药者增加莫西沙星或左氧氟沙星并联合氨基糖苷类或卷曲霉素抗结核一线药物药物剂量异烟肼5mg/kg(300mg)利福平10mg/kg(600mg)乙胺丁醇