最新艾滋病合并结核病的诊断和治疗教学讲义PPT课件.ppt

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1、艾滋病合并结核病的诊断和治疗概述结核病是世界范围内HIV感染者最常见的死因。HIV的感染增加了新近感染结核分支杆菌者（由于免疫抑制）快速进展为结核病的可能性；HIV是目前所知可促使结核分支杆菌感染快速进展为结核病的最强大因子。HIV感染个体在一生中发展为活性结核病的风险为50%，而非HIV感染者的风险仅为5-10%。HIV感染者中，其它感染的出现（包括结核）可使HIV更快复制，病程迅速进展。HIV相关的结核可表现典型或非典型临床和/或放射学特征。非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例。概述全球HIV/TB双重感染占HIV/AIDS人群综述的三分之一。在发展中国家

2、，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有结核病泰国10%越南31.6%香港21.8%台湾24.9%在非洲，结核病患者中感染HIV的流行率约40%，并且结核病的发病率在HIV阳性者比在HIV阴性者高出八倍之多。HIV/AIDS混合感染结核的特点艾滋病合并结核病的症状呈非特异性如果病人咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降。病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适也可能是由于艾滋病的消耗综合症、MAC、CMV或其他的机会性感染TB不论是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗结核治疗的效果较差，副作用多HIV合并TB患者临床特点活动性TB临床表现与免疫抑制状态有

3、关CD4＞350，与未感染HIV者相似，病灶易局限于肺部，胸片可见上叶纤维结节浸润，伴或不伴空洞形成无论CD4水平，HIV合并TB患者肺外疾病较非HIV感染者多见，TB可播散全身任何部位，CNS或脑膜受累更多见晚期HIV肺TB胸片表现与非HIV者显著不同：下叶、中叶、间质及粟粒样浸润多见，空洞少见胸腔内淋巴结肿大多见，而纵隔淋巴结肿大多于肺门淋巴结胸片正常者也可见痰涂片抗酸阳性或痰培养阳性者，尤其见于颈部淋巴结肿大者免疫缺陷越严重，肺外表现越多见，如淋巴结结核、胸膜炎、心包炎、脑膜炎，均可无肺TB，尤其见于CD4＜200者。此类TB播散患者可有高热，快速进展，

4、脓毒症表现。病理表现因免疫缺陷程度而表现各异。相对免疫健全者可见典型TB肉芽肿，免疫缺陷者难以形成肉芽肿。结核病分类原发型肺结核：原发综合症和胸内淋巴结结核血行播散性肺结核继发型肺结核：浸润性、纤维空洞以及干酪性肺炎结核性胸膜炎其他肺外结核病。HIV/AIDS混合感染结核的类型肺结核肺外结核两者同时存在结核发生的类型（部位）SiteHIVpositive(%)HIVnegative(%)肺肺外两者胸膜心包淋巴结4034263115197216121933JTropMedHygiene1993;96:1-11腹部CT(2015-7-10)诊断部位，胸片，阳性率不

5、理想痰涂片及培养，3次淋巴结针吸，病理，涂片，培养阳性率较高。如有胸水，心包积液，腹水需穿刺送检。尿及血液培养阳性结果根据临床情况不同，严重免疫抑制者培养阳性率相对高NAA:比培养结果快，较抗酸染色涂片敏感性高，TST及IGRA但阴性结果不能除外结核耐药检测抗结核治疗HIV相关TB高度侵犯并易传染，治疗迫切，如延误治疗，严重免疫抑制的TB患者可迅速恶化并死亡在得到培养结果前就需要对有临床及影像证据的患者开始进行经验性治疗初始治疗一线药物：HREZ对可疑利福平耐药者增加莫西沙星或左氧氟沙星并联合氨基糖苷类或卷曲霉素抗结核一线药物药物剂量异烟肼5mg/kg(300

6、mg)利福平10mg/kg(600mg)乙胺丁醇体重大于50kg1g体重小于50kg750mg吡嗪酰胺1500mg抗结核二线药物利福布丁300mg/d环丝氨酸10-15mg/kg/d乙硫异烟胺15-20mg/kg/d链霉素1g/d阿米卡星卷曲霉素对氨基水杨酸8-12g/d左氧沙星500-1000mg/d莫西沙星400mg/dAIDS合并肺结核治疗1.对药物敏感者：HREZ2M——HR4M2.肺内空洞，治疗2月后痰培养TB（+）：HRZE3M，总疗程9M3.肺外TB：疗程6-9M（强化2M,HR4-7M）4.CNS（结核瘤或结核性脑膜炎），骨和关节结核：疗程9-

7、12M，5.激素：用于CNS及心包受累至临床症状改善后激素尽早由静脉改为口服DEX0.3-0.4mg/kg6-8W后逐渐减量强的松1mg/kg3W,3-5W后逐渐减量治疗监测肺结核患者每月进行痰涂片及培养，记录治疗后培养转阴（定义为连续2次阴性）。药物敏感结核通常一线治疗2月内培养转阴。如4月或4月后未转阴需考虑是否存在治疗失败和耐药。结核的耐药与HAART失败的抗结核治疗多药耐药结核是指由至少对利福平和异烟肼这两个最好的抗结核药物耐药的结核分支杆菌菌株引起的结核世卫组织定义广泛耐药结核为至少对利福平、异烟肼及氟喹诺酮类药物（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐药，并且至

8、少对一个注射药物（硫酸卷曲霉素和丁胺卡