艾滋病合并结核病的治疗要点浅谈

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1、艾滋病合并结核病的治疗要点浅谈艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的慢性致死性传染病，在经历了20多年的肆虐后，目前仍是全世界共同关注并亟待解决的难题。我国艾滋病的流行率仍然属于全球低水平，但由于我国人口基数大，发病和死亡的绝对数可观。在艾滋病的治疗方面，高效联合抗反转录病毒治疗（HAART），俗称“鸡尾酒疗法”是目前已被证实的针对艾滋病病毒感染最有效的治疗方法。结核病的诊断和治疗已被广大医务工所熟知。[1]结核病对HIV感染者的发病率和死亡率的影响极大，全球4000万HIV/AIDS患者中约36%合并结核杆菌感染。结核病是艾滋病

2、患者的重要死因，世界卫生组织估计13%的艾滋病患者最终死亡于结核病。HIV感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过CD4+T淋巴细胞的缺失，免疫功能被破坏，导致HIV感染患者原发性结核和复发性结核的数量增加。反过来，结核病通过HIV病毒复制和加强HIV免疫抑制，可能加快HIV疾病进展，这也是HIV感染并发原发性结核和复发性结核的发病率比HIV阴性者高的重要原因。随着我国免费艾滋病抗病毒药物治疗的广泛开展，艾滋病合并结核病的治疗已成为抗病毒治疗机构医务工最常碰到的问题之一，而艾滋病合并结核病患者的处理是非常复杂的。此文的目的旨在对初开展或即将开

3、展艾滋病抗病毒治疗工作的医务工对这一问题有一个全面的认识，在工作中能针对患者的不同情况科学、合理、规范及灵活的处理，以获得满意的疗效。面对艾滋病合并结核病的病人，在治疗上我们通常应当注意以下几个方面。一、掌握好艾滋病合并结核病的抗病毒治疗时机应严格按照第2版《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》的要求，对艾滋病合并结核感染的患者依据CD4+T淋巴细胞数为标准，结合m3的患者，应先进行抗结核病治疗，待治疗2周至2个月，患者结核病状况稳定并已耐受抗结核治疗后再考虑进行抗HIV治疗，如果情况允许，抗病毒治疗的开始时间尽可能维持到结核治疗的强化期完

4、成后，目的是简化治疗方案，同时避免药物之间的相互作用，药物不良反应以及可能导致死亡的免疫重建综合征(IRIS)的发生[3]。新近权威资料表明：HIV感染合并结核感染，临床上治疗活动性结核总是优先于治疗HIV，即享有优先权。对于CD4+T淋巴细胞计数＜100/uL患者，建议首先开始抗结核治疗，HARRT延迟到至少2周开始，同时对患者密切监测，可能会有发生免疫重建综合征或药物间毒副作用增加的风险；当CD4+T淋巴细胞计数100～200/uL的患者发生结核病，必须开始尽早开始抗结核治疗，并且可以延迟至少2个月才开始HAART，这时候，维持治疗阶

5、段的抗结核药已减少到两个；当CD4+T淋巴细胞计数高于200／uL的发生结核病时，通常推荐在完成抗结核治疗后再开始HAART；对于已经HAART的患者发生结核时，应继续抗病毒治疗，然而应该根据与抗结核药物的配伍调整HAART方案。二、提高艾滋病合并结核感染的识别能力艾滋病患者合并活动性结核的临床表现与机体的免疫状态有关。CD4+T淋巴细胞在350／uL以上的肺结核病患者的临床表现与非HIV感染者的结核病表现类似，患者一般表现为发热、疲劳、盗汗和消瘦。CD4+T淋巴细胞高于200／uL的HIV感染者肺结核的典型表现也是上叶浸润(有或没有空洞

6、)。随着免疫缺陷的加重，当CD4+T淋巴细胞小于200／uL时易发生肺外结核(如淋巴结结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎以及结核性脑膜炎等)。最常见的部位是颈部淋巴结结核感染。表现为淋巴结肿大、质硬，并且通常没有触痛。常形成脓肿、瘘管，伴发热和全身不适。一些较严重的肺外结核(如结核性脑膜炎)、粟粒性或播散性结核，因患者免疫力极度低下，多伴有其他细菌、真菌或病毒等多种病原体感染。此时患者CD4+T淋巴细胞仅有数个至百余个。临床上以持续发热、久治不愈的感染为特征。感染多累及中枢神经系统以及伴有消耗综合症。免疫缺陷晚期的HIV感染者，尽管已接受H

7、AART，因免疫系统功能尚未完全恢复，发生结核的风险仍然很高。在实际工作中，由疾控部门转介至艾滋病抗病毒治疗机构的患者一般情况都较好，即使已发生过严重机会性感染的患者都已经治疗后病情稳定。对已明确诊断为结核感染的HIV感染者识别容易。但对于那些即将接受抗病毒治疗的患者，应注意了解CD4+T淋巴细胞水平，给予常规体检、动态观察体重变化、注意有无浅表淋巴结(特别是颈部淋巴结)肿大以及摄胸片检查，以尽早发现存在的结核感染灶。值得注意的是一部份HIV感染者为“结核潜伏感染”，即已感染结核分枝杆菌而机体可无任何症状。这部份HIV感染者HAART后1

8、～3月内如出现发热、淋巴结肿大或肺浸润，悸俏敖岷饲狈腥尽彼碌拿庖咧亟ㄑ仔苑从ψ酆险鳌Ａ硪徊糠軭IV感染者如抗结核已完成6个月的标准疗程，根据临床情况评估及结核杆菌痰培养仍阳性，疗程继续