患者跌倒、意外拔管、追踪表

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1、荆州市中心医院患者意外拔管登记表科别：患者姓名：性别：年龄：疾病诊断：护理级别：填表日期：填表人：患者教育程度：□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及本科以上一、导管类型：□胃管□尿管□引流管□胸腔引流管□气管插管□PICC□CVP□桡动脉□Swan-Ganz□透析管路□其他二、发生日期：年月日时分三、置管日期：年月日手术日期：年月日四、患者身体状况意识状态：□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷精神状态：□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其他活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢□无法行动□其他自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖五、脱管原因□患者自拔□患者自己活动时滑脱□家属协助患者活动时滑脱□

2、医护人员操作时滑脱□与操作无关的滑脱六、固定方法□缝合□胶布固定□水囊固定□其他七、相关因素健康宣教：□已做□未做约束带使用：□有□无管路滑脱时工作人员：□在患者身边□未在患者身边其他：八、处理□立即通知医生□重新置管□观察病情□脱管部位处理□记录病情□用药（药物名称）□其他九、并发症□出血ml□气栓□血栓□窒息□感染□气胸□吻合口瘘□其他荆州市中心医院患者跌倒/坠床登记表科别：患者姓名：性别：年龄：疾病诊断：护理级别：跌倒/坠床日期：填表日期：填表人：一、跌倒/坠床时情形（如为坠床，1、2项不填）1、跌倒时位置：□床边□病室内□卫生间□楼道内□院外□其他2、跌倒时状态：□睡觉□散步□入

3、厕□洗漱□取物□移位□其他3、治疗情况：□无□禁食□输液□引流管□灌肠后□其他4、活动能力：□完全独立□部分依赖□完全依赖二、跌倒/坠床环境因素（如为坠床，1、2项不填）1、衣、鞋穿着：□合适□不合适绊倒2、辅助工具：□无□拐杖□助行器□轮椅□假肢3、床栏使用：□未用□使用□与床栏无关4、室内亮度：□明亮□暗5、地面状况：□良好□光滑□不平□有障碍物6、呼叫器使用：□手可取用□不能取用7、约束带使用：□无□双手约束□四肢约束三、跌倒后生命体征：TPRBP意识状态四、跌倒/坠床造成的伤害□无伤害□擦伤部位面积□淤血部位面积□撕裂伤部位面积□骨折部位□头部损伤说明□死亡说明五、跌倒/坠床后的

4、处置□无□涂药□缝合□影像学检查□打石膏□牵引□手术□其他六、护理质控组意见：时间：签名：护理质量持续追踪改进表责任科室：发生时间：填表时间：反馈时间：质量控制来源1、自查上报2、检查发现3、病人或家属反映4、医生/护理人员反映5、医务处、党办、护理部、门办6、院长督办7、其他：质量持续追踪改进内容要求1、针对质量追踪项目，逐项改进落实，并将落实情况及时反馈到护理部。2、科室或个人写出事情经过附后，组织科内人员讨论，提出处理意见和防范措施。科室改进反馈护理Ⅰ级质控小组讨论意见注：1、在质量检查中存在着需要追踪改进的内容，或有发生医疗事故、护理严重差错、纠纷的苗头，护理部下达改进表进行质量

5、追踪，科室接到改进表后应于1周内反馈到护理部。2、有医疗事故、护理严重差错、纠纷发生，科室应及时上报；客观调查、核实，对事情起因、经过、责任人、解决办法24小时内口头汇报到护理部；科室组织学习及讨论情况72小时内填表反馈；如不按规定自报，由其他渠道反应，护理部下达改进表者，扣除护士长管理积分5分。荆医护理部