围术期液体治疗新进展

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1、围术期液体治疗新进展长沙市三医院郭丹主要内容血容量评估血管内液体围术期如何补液输血人体液体分布细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质人体体液分布细胞内液和细胞外液细胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵调节细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养、电解质提供载体）人体体液分布维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量液体治疗的关键和根本成人的体液组成（成年男性70KG为例）占身体重量(%)体液容量(L)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV604020164422814

2、113血液60%血浆40%血细胞15%动脉系统85%静脉系统血浆无机离子(Na+、Cl-)有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白胶体渗透压血浆容量监测方法尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图有创血流动力学监测指标中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）FloTrac相关实验室检测指

3、标动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能物理学监测低血容量线索:皮肤的灌注充盈粘膜的湿润程度外周脉搏饱满静息状态下心率和变动体位后血压变化（由平卧转为站位和坐位）;尿量血容量过多标志:骶骨前凹陷性水肿胫骨前凹陷性水肿对心肝肾功能正常患者而言,尿量增加后期表现:心动过速肺湿罗音喘息发绀粉红色泡沫痰低血容量的表现症状液体丧失程度（占体重百分比）5%10%15%粘膜干燥非常干燥干透的感觉系统正常嗜睡迟钝体位变化明显心率无存在增加>15次/分血压降低>10mmhg尿液变化轻

4、度降低降低明显降低脉搏正常或增加增加>100次/分增加>120次/分血压随呼吸变化正常随呼吸运动轻度降低降低休克指数与失血量关系对急诊创伤性病人,监测和记录未经处理的血压和心率尤为重要,据此结合全身情况和创伤部位,可对总失血情况作一初略估计休克指数SI=HR/BPs正常值：0.5~0.7SI估计失血量ml占全血量%≈1.01000~150020-30﹥1.01500~200030-40>2.0>2500~3000>50受伤部位与类型对失血量的估计受伤部位失血量(ml)受伤部位失血量(ml)头皮挫裂伤>10cm500~2000

5、轻度骨盆骨折500~1500重型颅脑外伤1000~2000重度骨盆骨折3000~4000肝破裂2000~3000股骨骨折200~2000脾破裂1000~2000肱骨100~800食管中上段伤600~1000尺骨骨折50~400食管下段伤500~600实验室监测血细胞比容，动脉血PH值，尿比重或渗透压，尿钠及尿氯浓度，血钠浓度，肌酐尿素氮比值等。发生脱水时指标变化有：高血细胞比容，渐进性代谢性酸中毒，尿比重大于1.010，尿钠低于10mEq/l，尿渗透压>450mOsm/kg.高钠血症，BUN/Cr>10:1容量超负荷的指标：

6、X线下肺血管纹理增多和间质线（KerlyB线）或肺泡弥漫性渗出。血流动力学监测对心肺功能正常患者而言，当血容量状况不好判断或有明显或迅速变化时，中心静脉压是常用的监测方法。其读取要以临床情况为依据。当中心静脉压的变化与临床表现不符，或者是患者有轻中度的右心室功能紊乱时，肺动脉压的测定是很有必要的。当肺动脉嵌压低于8mmhg,同时又有临床指征时，提示低血容量。而对于心室顺应差的患者，肺动脉嵌压低于15mmhg即有可能和血容量不足有关。当PAOP>18mmhg时，常提示左心室容量负荷过重。血管内液外科手术中应用何种液体，存在两种

7、争议。补液治疗包括补充晶体液，胶体液或者两者联合使用。胶体液可通过产生胶体渗透压使大部分成分维持在血管内，而晶体液则可以通过渗透和再分布快速到血管外，与细胞外液达到平衡。大多数的外科手术患者，其细胞外液的丢失要大于血管内液体的丢失。严重的血容量不足的患者，补充胶体液所起的作用更为迅速，有效。绝大多数的胶体液血浆浓度半衰期是3-6小时，而晶体液半衰期是20-30分钟。快速大量(>4-5L)的补充晶体很容易引起显著的组织水肿。故现倾向于晶：胶以2：1补液。晶体液对于出血性或脓毒性休克的患者，烧伤患者，颅脑损伤需保持颅内灌注压的患

8、者，自体血回输的患者，肝切除手术的患者，补充晶体液应视为首选。补充晶体液类型有多种，要根据丢失液体的具体情况选择。如果丢失的仅是水，可以补充低渗晶体液，也叫维持型液体。如丢失的既有水又有电解质，则应补充等渗电解质溶液，也叫替代型液体。儿童禁食4-8小时可能产生低血糖，晶体液中常添加葡萄糖，