小儿围术期液体治疗

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1、小儿围术期液体治疗[关键词]小儿围术期；液体治疗　　[]R246.4[]B[]1005-0515（2012）-01-100-01　　　　随着外科技术的进步和围术期管理水平的提高，全球每年有数百万新生儿和小婴儿接受外科治疗。液体治疗是围术期维持患者能量、水、电解质、酸碱平衡的最主要手段，恰当的液体治疗能减少并发症，促进康复，反之引起的水、电解质平衡紊乱，严重者可危及生命。与成人相比，由于生理结构存在差异，代偿调节能力较差，小儿在围术期更易发生水、电解质平衡紊乱。因此，恰当的液体治疗是小儿围术期管理的关键。　　然而，小儿围术期液体治疗仍存在诸多争议，目前还没有全球性临床应

2、用指南。本文就近年来小儿围术期液体治疗的病理生理基础、经典4-2-1输液原则存在的争议、若干液体的特点及争议以及术后液体管理的研究进展综述如下。　　1围术期液体治疗的病理生理基础　　1.1生理结构[1]体液分布：从新生儿到出生后2岁，体液总量、分布经历了逐渐但明显的变化。体液占早产儿体重的80%，占正常新生儿的78%，占12个月龄儿的65%，而占成人的60%。其中细胞外液的变化随年龄的增大、细胞的增殖、器官的成熟而减少。细胞外液占早产儿体重的50%，占正常新生儿的45%，占12个月龄儿的25%，而占成人的20%。细胞内液的变化相对缓慢，细胞内液占正常新生儿体重的33%

3、，占12个月龄儿的40%，以后不再发生变化。小儿年龄、体重的不同，液体总量、分布存在明显差异，是液体治疗的重要参考依据。　　肾结构和功能：在胚胎34周，肾结构已发育完全，肾小球的滤过功能开始快速增加，到出生后一个月，小儿肾功能已近成熟。出生后6周内，肾皮质、髓质、毛细血管和肾小球面积逐渐增加。肾小球功能先于小管功能成熟。新生儿肾糖阈较低，即使中等血糖升高也易出现尿糖。早产儿肾小管重吸收钠的能力较差，肾功能成熟后，肾单位由于生长的需要而大量重吸收钠，钠分泌也相应减少。新生儿尤其是早产儿，虽然肾素-血管紧张素-醛固酮系统是有功能的，但反馈机制尚不成熟。因此，早产儿手术围术

4、期管理时对血钠的管理应谨慎，因为血钠过高或过低对脑都是不利的。新生儿浓缩原尿能力低下，因此，处理容量过多、过少能力有限。　　1.2等渗液VS低渗液如上所述，经典4/2/1输液原则因可操作性强而广泛用于小儿围术期液体管理，然而因其所用的液体为低渗液而遭到质疑。目前认为，围术期使用低渗液与术后脑水肿存在密切关系。Choong等认为[2]，经典4/2/1输液原则所提供的低渗液适用于健康婴幼儿的补液而非所有小儿。围术期小儿因应激反应和AVP分泌增多等而易发生水潴留，输入低渗液可能会产生医源性低钠血症而影响预后，而等渗液更接近生理需求，能预防术后脑水肿的发生。　　术中高血糖可引

5、起血液稀释性容量增加和电解质紊乱，动物实验表明高糖能增加脑和脊髓损伤，体外循环下心脏手术患儿术中高血糖与术后神经功能障碍关系密切。随着围术期禁食时间的缩短，低血糖发生率的降低，一般情况下术中没有必要给小儿输糖。但是，对于虚弱的新生儿、营养不良或患内分泌疾病的小儿，术中快速检测血糖，及时纠正低血糖仍是有必要的。Murat等[3]推荐含有0.9%葡萄糖的B66液，Houghton等推荐更接近生理水平的Plasma-Lyte148液用于术中输液。　　2术后液体管理尽管术中输液仍存在争议，但术后选择恰当的晶体液已经基本被认可。目前较认可的为适当少量的输入等渗晶体液。为减少或避

6、免小儿术后水潴留引起的医源性低钠血症及脑水肿，多数学者推荐0.9%氯化钠溶液，并积极监测血钠含量。