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1、围术期液体治疗朱广球1补液基础麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007)小儿围术期液体和输血管理指南（2009）补液案例液体治疗新进展23液体治疗的目标维持与病人心血管功能状态匹配的循环容量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注。避免输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿,对抗手术创伤可能引起的损害。4推荐意见1应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级)5推荐意见2掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案(E级)。6体液分布7成人的体液组成（成年男性70KG为例）占身体重
2、量(%)体液容量(L)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV6040201644228141138不同年龄人体的体液组成足月儿(%)6月婴儿(%)2-14岁(%)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)9年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近。小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、
3、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。10血容量肥胖？‘‘生理性贫血’’2-3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.0×10/12/L血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血11血液60%血浆40%血细胞85%静脉系统15%动脉系统12细胞内外液体细胞内液和细胞外液被细胞膜分隔细胞内K+为主细胞外Na+为主Ｎa+/K+ATP泵调节细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养、电解质提供载体）细胞外细胞内细胞膜13血管内外液体交换14血管内外液体交换正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl-)自由通过,但限制大分子
4、物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。15液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示:Jv=KhA[(PMV-PT)-δ(COPMV-COPT)]Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量Kh代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细血管静水压;PT为组织静水压;δ为血浆蛋白反应系数,当δ为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ为1时,血浆蛋白分
5、子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV代表毛细血管内胶体渗透压;COPT为组织中的胶体渗透压。16儿童液体调节能力新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。幼儿期
6、机体各器官的功能逐步接近成人水平，对液体的管理与成人相似。17婴幼儿减少禁食时间减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要。182－4－6－8禁食原则1999年ASA推荐术前饮清饮料2~5ml/kg是合适的饮用量。食物禁食时间（小时）清饮料（水、茶、咖啡、糖饮料、果汁）2母乳4配方奶、牛奶易消化食物（如面包加清流质）6正常饮食（包括油炸、脂肪类及肉类）819监测方法尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉
7、充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图有创血流动力学监测指标中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）FloTrac相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能20术中尿量应维持在1.0mL/(kg·h)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化。在组织血流灌注良好的情况下,SpO2波形描记随呼吸变化则提示病人血容量不足;SpO2波形
8、不随呼吸变化,不能完全除外病人血容量不足。21推荐意见3麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和SpO2波形及其与呼吸的相关变化（C级）22儿童术前脱水评估婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。脱水的性质低渗性（血浆渗透浓度<27
