新开办药品经营企业（零售）

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1、新开办药品经营企业(零售)验收申报材料企业名称：X年X月X日新开办药品零售企业验收申请需提供的材料目录一、验收申请书二、《药品经营许可证》申请审查表三、工商局《企业名称预先核准通知书》四、企业拟经营药品经营范围五、企业各岗位从业人员的任命文件六、企业质量管理体系内部审核小组任命文件七、企业法人（负责人）和质量管理人员情况表（无需复印资质材料）八、药品验收养护人员情况表（无需复印资质材料）九、企业经营场所、仓储等设备、设施情况表十、企业药品经营质量管理制度、程序和职责目录十一、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图十二、企业全体员工名册十三、企业的内外设置布局

2、全貌照片（含牌匾和人员合影，柜台照片应有拆零、易串味、含麻黄碱复方制剂专柜，中药斗及相关计量器具照片，冷藏柜、蚊蝇灯、温湿度计照片）十四、验收材料受理单注：以上验收材料需电脑打印，纸型为A4纸，字体为宋体，字号为小4号，装订成册一份上报。验收申请齐齐哈尔市食品药品监督管理局：我（单位）提出拟办药品经营企业的申请，经你局审查，同意进行筹建（同意筹建通知书编号：号），现已筹建完毕，特申请现场验收。申请人：年月日受理编号：药品经营许可证申请审查表拟开办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日拟办药品经营企业法人（负责人）履历表姓名性别贴照片处职

3、称学历执业资格联系电话身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职（单位盖章）年月日注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注企业药品验收养护人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为职业药师技术职称备注企业

4、营业场所、仓储设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。序号

5、姓名身份证号职务学历所学专业技术职称上岗证情况备注全员名册填报单位：（盖章）填报日期：年月日企业基本情况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务执业药师/技术职称质量管理员从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称驻店药师职务执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总数购进记录入库验收用销售记录用出库复核用验收材料受理单编号：：依据黑食药监市发[20

6、04]138号文件,现对你提供（）的验收材料进行审查符合要求，现予以受理。递交人签字：收件人签字：齐齐哈尔市食品药品监督管理局年月日验收材料受理单编号：：依据黑食药监市发[2004]138号文件,现对你提供（）的验收材料进行审查符合要求，现予以受理。递交人签字：收件人签字：齐齐哈尔市食品药品监督管理局年月日