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1、编号：开办药品零售企业申请表拟开办企业名称：申请单位或申请人（签章）:经营地址：填表日期年月日大方县食品药品监督管理局ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topr
2、eventthePartymember19企业基本情况申请人名称联系电话拟开办企业名称经济性质拟开办企业地址邮政编码法定代表人职称从事药品经营工作年限企业负责人职称从事药品经营工作年限质量负责人职称从事药品经营工作年限经营范围经营方式从业人员情况（注：根据实际情况填写）总人数质量人员数量其中药学技术人员执业药师主任（副主任）药师主管药师药师药士其它营业仓贮情况营业面积（m2）仓库面积（m2）仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库所提交的文件、证件、资料目录1、开办药品零售企业申请表2、《大方县药品监督管理局同意开办药品经营企业批件》复印件3、工商部门出具的“企
3、业名称预先核准通知书”复印件4、药店从业人员资料5、经营场所产权证明或租赁合同6、营业场所地理位置图、柜台货架的平面布置图7、零售企业的设施、设备目录8、保证药品质量的质量管理制度目录9、申请材料真实性保证声明ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,
4、andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember19县级药品监督管理部门初审意见初审合格（单位盖章）年月日现场检查情况检查组人签名：成员所在单位姓名（签字）检查项目大方县食品药品监管局人员、培训、记录大方县食品药品监管局设施、设备、制度现场检查情况及结论检查组组长签字：年月日ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".Isamu
5、stadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember19县药品监督管理局意见分管领导签字：（单位盖章）年月日核准的内容、事项（注：此栏目发证时由领证人逐项核准填写）企业名称详细地址邮编企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经济性质经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自年月日至年月日ofwork,relationships,n
6、eedandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember19大方县食品药品监督管理局同意开办药品经营企业批件编号：方药〔2014〕号申请人（单位）核准项目企业名称经营方式经营范围注
7、册地址仓库地址法定代表人（或负责人）主送抄送备注此批件为县食品药品监督管理局同意筹建零售药店的依据，不替代《药品经营许可证》。请严格按照《开办药品零售企业验收标准》做好验收前的筹建工作，自取得批件后一个月内向区县食品药品监督管理部门提出初验申请，超过一个月不提出申请，视为自动放弃开办药店资格。大方县食品药品监督管理局（印章）年月日ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".Isamustadheretothe
8、individualabsorptionTheprincipleo
