西安开办药品零售企业申请表

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1、西安市开办药品零售企业申请表（示范文本）申请人：陕西XX医药连锁有限公司XX分店隶属部门：陕西XX医药连锁有限公司申请日期：2018年1月XX日西安市食品药品监督管理局制填表说明1、本表由申请开办药品零售企业的单位和个人填写。2、本表应用钢笔（签字笔）认真填写或计算机打印，不得复印，不得涂改。3、隶属部门，系指企业直接隶属的部门或单位，没有隶属部门的申请人不必填写。4、企业名称须经工商行政管理部门的预先核准。5、执业资格，系指具有执业（中）药师或从业（中）药师的执业资格。6、药品经营管理年限，系指从事与药品经营或管理活动的时间，以年

2、为单位。7、药学技术人员的“其它”，系指具有医药相关专业（医学、护理学、生物学、化学）初级以上专业职称的人员数。8、经营场所设施设备，系指与保证药品经营质量相关的设施与设备，如温湿度检测和调控设备、柜台和货架等。药店名称陕西XX医药连锁有限公司XX分店注册地址西安市新城区XX路X号由北向南第三间门面房仓库地址无联系电话86781234通讯地址西安市新城区XX路X号由北向南第三间门面房EMAIL地址/邮编710000法人代表姓名/职称/执业资格/联系电话/身份证号/药品经营管理年限/学历/药店负责人姓名薛XX职称/执业资格执业药师联系

3、电话133XXXXXXXX身份证号6101XXXXXXXXXXXXXX药品经营管理年限9学历本科质量负责人姓名姬XX职称执业资格执业药师联系电话153XXXXXXXX身份证号6101XXXXXXXXXXXXXX药品经营管理年限14学历本科拟经营范围化学药制剂、中成药、生化药品；抗生素；中药材、中药饮片；生物制品（除疫苗）从业人员基本情况总人数执业（中）药师从业（中）药师其中药学技术人员（）人其它高级职称中级职称初级职称1药师药士42///1/经营场所、仓储条件基本情况经营场所实用面积(M2)经营场所设施设备仓库实用面积(M2)仓储设

4、施设备150空调（2）台冰箱（1）台电脑（1）台柜台（16）个货架（19）个干湿温度计（2）个/空调（/）台垫板（/）个货架（/）个干湿温度计（/）个驻店药师一览表姓名性别职称执业资格学历药品经营管理年限电话薛XX女药师执业西药师本科9153XXXXXXXX张XX男主管药师执业中药师本科12153XXXXXXXX备注：