开办药品零售企业申请表

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1、开办药品零售企业申请表企业名称：填报日期：联系人：联系电话：长春市食品药品监督管理局制填报说明1、填写封面和表1、表2、表3、报市食品药品监督管理局。2、填写内容应准确、完整、不得涂改。3、经营方式、经营范围、设施、设备情况选择在□内打∨填写。4、本表一式两份，申请企业所在县（市）区食品药品监督管理局和长春市食品药品监督管理局各一份。表1企业名称经营地址经营方式□零售连锁□零售经营范围□化学药制剂□中成药□抗生素□中药饮片□生化药品□生物制品（除疫苗）法定代表人职务技术职称及学历企业负责人职务技术职称及学历企业质量负责人职务技术职称执业药师及学历质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年

2、限执业药师及技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理验收养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师其它设施设备情况仓储设施设备计算机（台）空调台□制冷设备台□温湿度计台□保温箱台□排气扇台□拆零柜台组□挡鼠板个□拆零工具组□其它：配备总量购进记录用验收记录用其它企业所提交资料的自我保证声明申报单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位(法人)愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申报单位：申报单位法人代表（签字）：年月日年月日现场审查情况审查组人员名单成员所在单位姓名（签字）审查项目组长：组员：组

3、员：营业场所面积企业参加审查主要人员签名所在单位姓名（签字）职称职务审查情况及结论审查组组长签字：年月日表2表3发证部门审批意见审核意见年月日审批意见年月日核准许可事项的内容企业名称经营地址企业法定代表人（非法人企业负责人）企业质量负责人经营方式□零售连锁□零售经营范围□化学药制剂□中成药□抗生素□中药饮片□生化药品□生物制品（除疫苗）许可证编号许可证流水号许可证有效期自年月日至年月日