开办药品经营零售企业申请书

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1、开办药品经营零售企业申请书申请人（盖章）邮政编码 拟办企业名称 隶属单位 拟办企业注册地址 经济性质 拟办企业仓库地址 经营方式 拟经营范围（对拟经营范围在□内打√）麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。拟办企业法定代表人 职务 技术职称、学历 拟办企业负责人 职务 技术职称、学历 拟办企业质量负责人 职务 技术职称、学历 拟办企业质量管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／技术职称 联系人 电话 

2、传真 人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师         仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积    年月日受理编号：    《药品经营许可证》申请表           拟办企业名称： 申请人： 填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日      填报说明 1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情

3、况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。           表1企业基本情况企业名称 隶属单位 注册地址 经济性质 仓库地址 经营方式 经营范围（对拟经营范围在□内打√）麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。法定代表人 职务 技术职称、学历 企业负责人 职务 技术职称、学历 企业质量负责人 职务 执业药师及学历 质量管理部门负

4、责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师         仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积    设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）  配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2现场检查情况检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目 组长：  组员：  组员： 参加检查人员所在单位姓名职务         检查情况及结论        

5、          检查组长签字： 年月日表3审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果 自:年月日 至:年月日  发证部门审批意见审查意见    经办人：年月日审核意见    负责人：年月日审批意见    审批人：年月日（公章）许可登记事项内容企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人（或非法人企业负责人） 企业质量负责人 经营方式 隶属单位 经营范围  许可证编号 许可证流水号 许可证有效期自：年月日至年月日