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1、急腹症的诊断与治疗浙江省海宁市人民医院普外科白彦宏概念:急腹症是指以急性腹痛为突出表现,需要紧急处理的腹部疾患的总称.急腹症可分为：外科急腹症内科急腹症外科急腹症:急性腹痛是某腹内疾病的表现,需行外科紧急处理,或病情的发展有需要外科处理的可能性,特别是一些危重病人紧急手术与否可能关系到疾病的整个过程.非外科急腹症:不需要施行急症手术或手术反而对病情的发展有害.特点:发病急,进展快,变化多,病情重,危害大.急腹症的两个重要问题是:鉴别和诊断.&1.腹痛的病理生理腹痛的病理变化多样，病情变化多端，同
2、一病可有表现不同的腹痛，不同病可有类似腹痛，掌握其规律，有助于正确诊断。来自腹腔的生理或病理的刺激通过三条途径传入中枢神经系统,即交感神经,副交感神经,腹膜壁层的躯体神经.内脏的反射和张力的冲动主要由副交感神经传入,而疼痛的感觉由交感神经传入中枢.一.急腹痛的分型:内脏痛，牵涉痛，壁层腹膜痛1.内脏痛:为内脏炎症出血,空腔脏器扩张或实质性脏器牵拉,膨胀等引起的疼痛,疼痛的定位不明.内脏痛常伴有恶心,呕吐,出汗,脉缓,血压下降等迷走神经兴奋的症状,内脏痛无局限性,不受体位变换的影响.2.牵涉痛:或
3、称放射痛,是内脏痛达到一定强度后,同时出现相应的浅表部位或较远部位的疼痛.3.壁层腹膜痛:内脏疾患的刺激累及腹膜,产生痛觉,对牵引,肿胀酸碱或炎性刺激等特别敏感。腹膜痛感觉敏锐,定位准确,疼痛性质剧烈,可因体位变动而加重,病人常以某种体位以减少刺激,脊髓前角运动细胞受激惹产生反射性肌紧张和强直,表现为局部压痛,肌肉紧张,皮肤过敏等体征.二.腹痛的性质:腹痛是急腹症的突出表现，也是急腹症共同的基本症状，各种腹痛特点不同1.持续性腹痛:常有阵发性加剧,多由腹腔脏器的炎症或腹腔内出血所致.2.绞痛:常
4、为阵发性发作,由中空脏器的梗阻或由于括约肌的痉挛所致,如肠梗阻,胆石症,输尿管结石,阑尾粪石梗阻等.3.刀割样烧灼痛:为溃疡穿孔的常见表现,疼痛迅速播散到右上腹或全腹.4.“钻顶”痛:为胆道蛔虫症的特征,疼痛部位在剑突下.三.腹痛程度:一般与病变性质一致.但个体对疼痛的耐受性差异较大，有的病人对疼痛反应较差，如老年人。四.腹痛伴随症状:1.恶心,呕吐:常为腹内脏器炎症,机械性或麻痹性肠梗阻.胃及小肠高位梗阻引起,呕吐发生早且频繁,多为胃及十二指肠内容物;低位梗阻发生较晚,可呕吐粪样肠内容物;结肠
5、梗阻呕吐发生晚或不发生.2.肠功能改变:便秘发生在肠麻痹或机械性肠梗阻;腹泻常发生在肠管炎症或不完全梗阻;血便发生在肠套叠,绞窄性肠梗阻,肠系膜血管栓塞,溃疡性结肠炎,肠憩室炎,肠癌,细菌性菌痢及重金属中毒等.3.其他:发热，寒颤，黄疸等。五.病理性综合症状:即病理分型，一般可分为炎症性，梗阻性，穿孔性，出血性及缺血性病变，产生综合症状1.炎症性腹痛:内脏炎症,脏器神经末梢受到充血,水肿,缺血及细菌毒素的刺激产生疼痛,疼痛多为持续性,由轻至重逐步加重,当炎症波及壁层腹膜时,即出现腹膜刺激征象,有
6、明显压痛反跳痛及腹肌紧张或强直,若毒素被吸收,则可发生体温升高,脉快及白细胞增高等毒血症反应.2.梗阻性腹痛:是空腔脏器或管道有平滑肌或括约肌的器官如肠道、胆道、输尿管等,腔内压力增加,刺激管壁神经末梢而致管道平滑肌强烈收缩以排除梗阻障碍,这种有节律性强烈收缩产生阵发性腹痛。3.穿孔性腹痛:为腹腔空腔脏器穿孔,穿孔后,炎症及胃肠道内容物和气体突然流入腹腔,严重刺激腹膜,产生剧烈腹痛,从穿孔部位迅速扩大至全腹,持续性腹痛,伴腹膜刺激征，即”板状腹”,X线透视可见膈下游离气体,肠管受炎症刺激,早期活
7、跃,继而活动减弱或消失。4.出血性腹痛:为腹腔实质性脏器肝,脾,肾及肠系膜等破裂出血,刺激腹膜引起不同程度的腹痛.伴随失血性休克症状,头晕,烦躁,苍白,血压下降等症状,并有腹膜刺激症,较穿孔性腹膜炎为轻.5.缺血性腹痛:常见于肠系膜血管栓塞肠梗阻,有蒂肿瘤(如卵巢囊肿)扭转或绞窄,使血循环障碍继发缺血,血性渗出,组织坏死等病理变化.引起急性腹痛,为持续性绞痛,阵发性加剧,一般有明显的腹膜刺激体征,有时可扪到压痛性肿块,临床可早期出现中毒性休克,并有血性腹水,便血,呕血等征象.&2.临床诊断即：分
8、析腹痛发生发展特点，明确腹痛部位，与其他伴随症状联系，正确解释检查发现一.病史及体检:(一)病史:1.年龄与性别:2.既往史:3.腹痛:(1)诱因:(2)腹痛发生的缓急:(3)部位:(4)腹痛的性质:(5)腹痛的程度:(6)腹痛放射与否:(7)伴随症状:(二)查体:1.全身检查:2.腹部检查:3.直肠指诊:二.辅助检查:1.实验室检查2.X线检查:3.B超:4.其他影像学检查:5.诊断性腹腔穿刺:6.腹腔镜:三.急腹症的鉴别诊断:(一)急腹症病人的诊断要求:1.有无急性腹膜炎.2.有无手术治疗的
