二十一世纪的放射肿瘤学

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1、二十一世纪的放射肿瘤学1894年伦琴发现了X射线，1897年居里夫人发现了放射性同位素镭。此后一百年来，随着物理与生物科学理论的完善，特别是近30年来科学技术的快速发展，放射治疗己成为肿瘤的三大主要治疗手段之一。作为一种局部治疗手段，放射治疗的目的在于通过提高靶区剂量和(或)减少靶区周围正常组织放射损伤，从而不断提高治疗的局部控制率，以进一步提高生存率和(或)改善生存质量。大量的工作也都围绕这一目的进行。放射肿瘤学从根本上讲是一门综合科学，在新世纪里，与其他学科的综合仍将是非常重要的发展形式，主要表现为：(1)解剖学影像与功能学影像的综合;(2)物理学与生物学的

2、综合;(3)多种治疗模式的综合。这些综合的特征具体将通过以下几个方面表现出来。一、调强放疗IMRT是三维适形调强放疗的简称，属于精确放疗的范畴。适形调强放疗由Bjarngard、KijeultaneouslyintegratedboostingSIB)使不同靶区获得相应所需要的剂量，同时缩短了治疗时间，具有重要的放射生物学意义。IMRT是米用精确定位、精确计划和精确照射的方式，其结果可达到“四最”的特点，即靶区接受的剂量最大、靶区周围正常组织受量最小、靶区的定位和照射最准确以及靶区内的剂量分布最均匀。其临床结果可明显増加肿瘤的局部控制率，并减少正常组织的损伤。I

3、MRT的实现方式包括：(1)二维物理补偿器;(2)多叶准直器静态调强;(3)多叶准直器动态调强;(4)断层治疗技术;(5)电磁扫描调强等。目前，利用IMRT治疗头颈、颅脑、胸、腹、盆腔、乳腺等部位肿瘤的研究均己得出肯定性结论。Zelefsky等采用IMRT和三维适形放疗分别治疗前列腺癌患者，在照射剂量相同(81Gy)的情况下，IMRT靶区剂量的分布明显优于3D-]RT，IMRT组的直肠反应发生率也明显低于3D-CRT组。利用IMRT将前列腺癌照射剂量提高到86.4Gy周围正常组织的剂量未増加。利用MRT治疗头颈部肿瘤，不但可更好的保护腮腺、脑干等重要器官，而且若

4、采用SIB技术可进一步提高效率，Butler等应用该技术治疗20例头颈部肿瘤，结果令人鼓舞。利用IMRT技术进行乳腺癌保乳术后放射治疗，可改善靶区剂量分布，对肺组织和心脏的保护效果更好。Smitt等利用SIB技术治疗乳腺癌，与传统方法相比，患者心脏和肺的受照体积减少，缩短了总治疗时间，提高了原发肿瘤区的生物效应剂量。我院采用SIB技术治疗鼻咽癌、乳腺癌、食道癌和肺癌等，己得到肯定的效果。目前，采用正向计划的CRT和IMRT,其治疗效率己得到了很大程度的提高，而逆向计划的实施和验证问题仍有待进一步研究。IMRT属于新兴的、正在发展中的技术尚需在计划系统、计划制定、

5、不同临床情况下的计划选择、质量控制、计划实施及与之相应的放射生物学等方面做大量的研究工作。肿瘤放疗医师和放射物理师对IMRT潜在优势的深入认识己成为推动这一技术进一步发展的重要动力。尽管其技术复杂，但由于计划制定及计划实施的自动化特征，特别是随着逆向计划系统软件的进一步发展及临床研究和应用的不断深入，其效率将会明显高于传统的放疗方法。无容置疑，由于IMRT潜在的高效率与高效益，它必将成为今后放射治疗的主流形式。虽然IMRT的适形程度越来越高，但也存在许多不确定因素，如目前的医学影像设备尚不能显示病变的确切范围、治疗时患者及内脏器官的运动、个体间剂量效应的差异、肿

6、瘤内不同克隆对剂量反应的异质性、剂量计算的不确定性及剂量分割方案的生物不确定性等，这些因素限制了这一新技术的应用，在今后的工作中如何减少这些不确定性，将在很大程度上决定着IMRT及其潜势的发展。二、影像学指导的放疗和适应性照射提高肿瘤放疗控制率的方向是剂量的提高。然而众所周知，由于肿瘤及周围正常组织的空间位置在治疗中以及治疗间可随时空变化而变化，如果对这些变化及误差不给予充分的重视，必将影响肿瘤实际照射剂量的分布，造成肿瘤脱靶和(或)正常组织损伤増加，从而降低精确治疗的效果。放疗过程中的不确定性潜在影响因素可归纳为两个方面：(1)系统射野位置误差:指由于在影像诊

7、断和计划阶段及实际治疗阶段的错误资料传送以及设计、标记或治疗辅助物如补偿物、挡块和制动系统的位置错误;(2)随机射野位置误差:指由于技术员在进行每一次治疗时的摆位状态和分次治疗时患者解剖位置的变化，如呼吸运动、膀胱充盈程度、肿瘤的増大或缩小等引起的差异。上述误差将对肿瘤靶区及周围正常组织的物理和生物剂量分布产生明显的影响，在适形调强治疗中这种影响更为明显。精确的治疗计划和剂量传输技术可减少受照体积，改进剂量分布，提高治愈率。照射野的质量保证有赖于射野验证片或图像验证，这是调强放疗极其重要的质量评价和控制(QA/QC)项目。通过70余年放射治疗实践的发展，患者定位

8、与固定装置的发展日趋完善