第三十一章严重创伤病人的麻醉

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1、第三十一章严重创伤病人的麻醉郧阳医学院麻醉学系教学大纲掌握严重创伤病人的麻醉特点及麻醉前急救及治疗、麻醉处理原则、麻醉期间呼吸及循环管理掌握胸腹部创伤病人的麻醉处理熟悉严重创伤病人生命器官功能不全评估方法熟悉麻醉过程监测项目及意义，熟悉术后并发症防治了解创伤病人病情严重程度的评估的常用方法及重点各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率已居第三位这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造成病人的迅速死亡一般情况受伤原因伤情类别死亡率包括五方面的内容：①术前采取相应治疗措施增强生命器官功能②对病人病情严重程度进行正确、

2、恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态③尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药④麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常⑤积极防治术后并发症严重创伤病人的麻醉第一节严重创伤病人的病情评估和病情特点一、严重创伤病人病情的评估包括以下内容：(一)ASA病情评估分级(二)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型(三)创伤评分(TS)(四)CRAMS评分(五)严重创伤病人生命器官功能不全的评估闭合性颅脑损伤的评分与分型1．格拉斯哥昏迷评分法(GCS)2．伤情分型：(1)轻型：13-15分，意识障碍在20min以内(2)中型：9-12分，意识障碍20min至6h(3)重型：3-8分，伤后昏迷至少

3、6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者创伤评分(TS)评分计算方法：TS=A+B+C+D十EA：昏迷评分(GCS)：14~15为5分，11~13为4分，8~10为3分，5~7为2分，3~4为1分B：呼吸频率(bpm)：20~24为4分，25~35为3分，>35为2分，<10为1分，0为0分C：呼吸困难：无为1分，有为0分D：收缩血压：>90mmHg为4分，70~89mmHg为3分，50~69mmHg为2分，0~49mmHg为1分，无脉搏为0分E：毛细血管再充盈试验：正常为2分，延迟为1分，无反应为0分TS的意义：（1）TS为14-16分，生理变化小，存活率为96%（2）TS为1-

4、3分，生理变化很大，死亡率超过96%（3）TS为4-13分，生理变化明显，存活率为96%（4）通常将TS小于12分为重伤标准CRAMS评分用循环(C)、呼吸(R)、腹部(A)、运动(M)和语言(S)五个参数的英文字头为名建立了CRAMS评分体系意义：分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为15％分值≤6者为重伤，死亡率为62％严重创伤病人生命器官功能不全的评估1．心功能评估2．肺功能评估3．肝功能评估4．肾功能评估5．失血量的评估（ml）部位中度损伤重度损伤上肢5001000小腿5002000大腿10003500骨盆10004000腹部10005000胸部10004000二、严重创伤病人的病情特

5、点1．病情紧急2．病情严重3．病情复杂4．疼痛剧烈5．饱胃第二节严重创伤病人的麻醉特点1．不能耐受深麻醉2．难以配合麻醉3．难以避免呕吐、误吸4．麻醉药作用时间明显延长5．常伴有不同程度脱水、酸中毒6．常需支持循环功能第三节麻醉前急救及治疗1.确保气道通畅及供氧2．确保静脉路通畅及迅速补足血容量3．纠正代谢性酸中毒4．解除病人疼痛5．监测第四节麻醉处理原则(1)对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但不使血压降低、呼吸抑制为前提(2)对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药(3)对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药(4)麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉

6、、椎管内麻醉或全身麻醉一、麻醉选择原则(一)部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人(二)椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉(三)全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻失血量：400-8500ml（平均1500ml），输液800-10200ml（平均3500ml）麻醉选择：230例严重创伤病人中，气管插管静吸复合全麻207例，连硬外麻醉23例治疗结果：治愈224例，死亡6例（占2.6%），但死亡原因与麻醉无关常胜和.严重创伤病人的麻醉体会.化工劳动保护（工业卫生与职业病分册）,

7、1999,20(1):29-30.二、肌松弛药的应用严重创伤病人肌松药的选择：1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物应警惕高钾血症2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少三、麻醉过程监测1、脉率与动脉压2、尿量3、中心静脉压4、体温监测5、血细胞比容6、动脉血乳酸盐7、动脉血气四、麻醉期间循环、呼吸管理(一)循环管理：1．维持