第三十一章 严重创伤病人的麻醉

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1、第三十一章严重创伤病人的麻醉创伤(trauma)是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。概述特点:复杂、变化快早期外科治疗是挽救生命的唯一有效措施麻醉风险极大由于严重创伤使病人生命系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危对麻醉的耐受差对麻醉要求高技术、药物、方法（1）对病情严重程度进行评估（2）术前采取相应治疗措施（3）选用病人能承受的麻醉术和麻醉药（4）麻醉全程必要的监测及其处理（5）积极防治术后并发症麻醉处理第一节严重创伤病人的病情评估与病情特点一、病情严重程度的

2、评估（一）为什么要进行评估？严重创伤病人由于损伤、疼痛、出血、休克、酸中毒、感染等因素的刺激、诱发神经内分泌反应，同时激活免疫和凝血等系统，引起机体代谢和器官功能的改变，造成机体内环境平衡失调，增加并发症，可加重病情，甚至导致死亡。（二）如何评估？1.根据严重创伤病人的病情特点评估1)病情紧急；大出血，休克2)病情严重：复合外伤（肝脾破裂、骨折）重型脑伤3)病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详1）ASA(AmericanSocietyofAnesthetists)分级2）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分

3、型（GCS）3）创伤评分（TS）4）CRAMS评分5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估2.评估方法1)ASA评估分级2)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型格拉斯哥昏迷记分法（GCS）：进行伤情分型是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分昏迷的标准：昏迷记分法（GCS）不能睁眼轻型：13-15分，意识障碍<20min不能说出可以理解的语言；中型：9-12分，意识障碍20min-6h不能按指令去作重型：3-8分，昏迷>6h（排除药物，酗酒等因素）3）创伤评分（TS）TS=A+B+C+D+ETS=

4、14-16存活>96%A（昏迷评分）TS=1-3存活<96%B（呼吸频率）TS<12为重伤C（呼吸困难）D（收缩血压）E（毛细血管再充盈）从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。以估计伤员的创伤严重程度。4）CRAMS评分C循环(Circulation)R呼吸(Respiration)A胸腹部(Thoraxandabdomen)M运动(Motor)S语言(Speak)总分10分分值受伤程度死亡率≥7轻度0.15%≦6重度62%5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估(1)心脏功能估计级别屏气试

5、验临床表现临床意义麻醉耐受力Ⅰ级>30S能耐受日常体力心功能正常良好活动Ⅱ级20-30S日常体力活动心功能较差(代偿)较好不适,自限Ⅲ级10-20S轻体力活动明显心功能不全较差不适,(心悸、气促)Ⅳ级10S以内静态感心累、心功能衰竭极差气促、端坐呼吸、不能平静、心动过速已并存的肺部疾病、术后可能并发肺功能不全对术前呼吸困难程度超过Ⅱ度者，有合并症者，警惕术后并发肺功能不全(2）肺功能估计*测胸腔周径：令病人深吸气和深呼气后分别测定胸腔周径，两周径之差>4cm，提示无严重肺部疾病*吹火柴试验*吹气试

6、验床旁测试方法呼吸困难程度分级分级依据0无呼吸困难Ⅰ可以远走，但易疲劳、不愿步行Ⅱ步行距离受限，走一段路需停下休息Ⅲ短距离走动即出现呼吸困难Ⅳ静息时也出现呼吸困难Prothrombintime,PT显著延长Thrombintime,TT显著延长Partialthromoplastin,PTT显著延长Fibrinogen,Fg显著减少Bloodplateletcount,BPC显著减少(3）肝功能估计提示弥漫性血管内凝血(DIC)和纤维旦白溶解，肝坏死，禁忌手术。正常肾血流量为心排血量的1/4，严重

7、创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减少肾过滤率减少30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。(4）肾功能估计肾功能损害程度分级测定项目正常值轻度中度重度24h内生肌80-10051-8021-50<20酐清除率(ml/min)血尿素氮1.79-7.147.5-14.2814.64-2525.3-35.7(mmol/l)严重创伤病人可因大失血导致低血容量甚至休克。对于失血量、失液量的估计以及补充血容量是严重创伤病

8、人术前、术中及术后处理的重点问题之一(5）失血量的估计二、严重创伤病人的病情特点1)病情紧急；大出血，休克2)病情严重：复合外伤（肝脾破裂、骨折）重型脑伤3)病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详4)疼痛剧烈5)饱胃：25%吸入性肺炎第二节严重创伤病人的麻醉特点严重创伤病人的麻醉特点5.常伴脱水、酸中毒：创伤→失血、等张脱水→缺氧→酸中毒→器官功能异常，机体代偿能力下降6.需支持循环功能：补代血浆、全血，血管活性药1.对麻醉药物耐受性差：全麻药对器官的抑制作用2.病人配合麻醉难：疼痛、