后效评价(循证医学)1

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1、循证医学实践的后效评价reevaluationofEBMpractice公共卫生学院社会医学与卫生管理系刘军安1主要内容定义及意义：为什么要后效评价循证实践的效果内容和程序：怎样进行循证实践的后效评价循证实践后效评价举例2第一节为什么要后效评价循证实践的效果3“反应停”是在1953年由一家德国公司作为抗生素合成的，合成后发现它并无抗生素活性，却有镇静作用，在1957年10月作为抗妊娠反应药物正式投放欧洲市场，不久进入日本市场，在此后不到一年的时间内，反应停在欧洲(如德国、比利时、英国、意大利和法国等11个国家)

2、、日本、澳大利亚、新西兰、加拿大、非洲和拉丁美洲全球共46个国家畅销，作为一种“没有任何副作用的抗妊娠反应药物”，成为“孕妇的理想选择”。中国当时正遭西方国家围堵，反应停没有机会进入中国市场。截至1963年在世界各地，如联邦德国，美国，荷兰和日本等国，由于服用孕妇该药物而诞生了12000多名这种形状如海豹的婴儿。随后又有医生发现，“反应停”对麻风结节性红斑有很好的疗效。1998年，FDA批准“反应停”作为治疗麻风结节性红斑的药物在美国上市。“反应停”还被发现有可能用于治疗多种癌症，被用于治疗癌症病人，在美国的销售

3、额每年约两亿美元。4同仁堂“龙胆泻肝丸”，被药监局列为非处方药，可以不要根据医嘱随意的服用。可偏偏就是这个随意可以服用的小小药丸导致了数以千计的使用者患上了永久性肾损害----马兜铃酸肾病！该药中一味主方“关木通”属马兜铃科含马兜铃酸。都是“木通”惹得祸。把“白木通”让“关木通”替代。“龙胆泻肝丸”变成处方药。（还没建立起来）5一、定义循证医学实践的基本步骤：提出临床问题收集证据严格评价证据证据应用于处理患者的实践评价证据应用于临床实践的效果循证临床实践的最后—步6一般来说，循证医学实践的后效评价(reevalu

4、ation)是指对应用循证医学的理念从事医疗活动（诊断性试验、治疗方案或药物、预后判断指标的应用、医疗卫生技术的应用等）后的结果进行评价。在日常循证临床实践中，后效评价是指针对临床具体患者的实际情况，提出临床问题后，通过检索收集有关文献和证据，并在严格评价的基础上，具体应用于患者，以评价解决患者的具体临床问题后的结果。7它是循证临床实践的最后一步，也是检验循证实践效果的关键一步。只有后效评价了循证临床实践的结果，才真正完成了循证临床实践的全过程。8二、为什么要后效评价（一）“证据”具有时效性。1.“最佳”的治疗方

5、案，随着新的证据产生不再是“最佳”的。如：小儿白血病的治疗“最佳方案”证据20世纪80年代化学治疗90年代后骨髓移植、造血干细胞移植，这些“新证据”显示优于化学疗法。92.很多以前认为是“最佳的治疗证据”被新的临床研究证据证实尚存理瑕疵，甚至对患者害大于利。如：安妥明治疗高血脂，减低血脂量新的证据安妥明可以引起部分患者心律失常而致死（副作用严重）。“最佳”证据具有明显的时效性，应用临床时，要随时进行效果评价，才能改进医疗的诊治水平。10（二）循证临床实践重在解决临床实际问题最好的证据，应用于临床实践也要分析患者的

6、具体情况，才能达到预期的结果。患者病情及所处环境、临床医疗条件、医师技能的差异等与“最佳证据”的条件可能不同。循证临床实践，对新遇到的问题寻找新的“当前最佳证据”，通过后效评价促进新证据的产生。11病例：5岁患者，慢性哮喘，有严重的先天性唇腭裂。“需要控制哮喘”。“最佳证据”：雾化吸入糖皮质激素和肾上腺受体阻滞剂。治疗后效果不佳。原因：唇腭裂，导致药物的吸入量不足。对策：“最好证据”结合患者情况，进行效果评价，才能找到“最佳治疗方案”。12病例：SARS（SevereAcuteRespiratorySyndrom

7、e）患者。病因争论。“最佳证据”：抗病毒药物，在病毒感染期，不主张使用糖皮质激素。但病死率高。“最新证据”：严重SARS患者，使用糖皮质激素的短程治疗，减低病死率。另外，中医治疗对SARS痊愈有帮助。由于激素对骨坏死所存在的不利影响，一般而言，在治疗过程中，激素使用只不过是持续3天而已，而在对SARS患者的治疗中，则一般要持续使用1个月以上。13“后期最新证据”：有报道，痊愈患者出现骨头坏死症状。“SARS康复者出现骨坏死，初步断定就是在治疗中大量使用激素所致。”有证据表明，SARS患者预后可出现关节痛症状，治疗

8、期间激素使用总量与预后关节痛程度存在剂量效应关系，激素使用持续时间与关节痛持续时间存在时间效应关系。结论：循证实践要重视后效评价实践的效果。14（三）促进新证据的产生，改进临床实践，不断提高临床医疗水平。临床效果评价时要包括：1.临床实践的建议应用人群的特征(性别、年龄、病情等）、地区和医疗环境等。如上述哮喘的治疗证据适用于呼吸道完整的人群。2.对临床研究的启示对于证据不