何晶——临床药师在临床实践中学习提高

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1、临床药师在临床实践中学习提高大连大学附属中山医院何晶运用药学专业知识，协助医师提出个体化给药方案，并监测患者的整个用药过程，从而提高药物治疗水平，最大限度地发挥药物的临床疗效，这是国际上公认的临床药师的作用和职责。药师深入临床是一个长期渐进的过程，无论从感情上还是能力培养上都是如此。在实践中学习，在参与临床查房中提高，是每一个临床药师所必须经历的历程。这中间有痛苦、有彷徨、有辛苦、有喜悦。勤奋与执着是每一个临床药师必备的理念。只要你相信自己，坚定信念，合理安排适应你的自学计划，（要求你的自学能力一定要强），自觉提高自身素质，善于总结在临床遇到的所有问题（

2、包括成功与失败），日积月累，你就一定会成为一个优秀的临床药师。一、在临床实践中学习典型病例1：门诊男性患者，40岁，患尿路感染反复高热持续近3个月，没有治愈，咨询用什么药？经过了解，该患者发病时体温高达39.8℃，开始尿道刺激症状并不重，只是感觉尿不净，尿常规正常，误诊为感冒治疗了一段时间，病情时好时坏，越来越重，已经断断续续用了近3个月的抗菌药物，广谱抗菌药物也用过好几种。请泌尿科医生会诊，尿常规白细胞满视野，根据经验选用了抗菌药物，用了3天后，一点不见好转，又和检验科技师分析原因，该患抗菌药物用了很长时间，用的又不规范，细菌学培养可能已经没有意义，如果

3、是细菌感染，用了这么长时间抗菌药物，病情应该有所好转。是不是其他原因？我们嘱其患者留清晨头段尿、中断尿、后段尿，显微镜下分析，在镜下我们终于找到了导致该患致病的罪魁祸首—滴虫。经了解，患者3个月前，母亲患重病住院，他在医院护理了半个多月，直到他母亲去世，当时他的情绪非常低落，加上护理时不注意洗手等，母亲患的滴虫病传染了他，并折磨了他近3个月。找到病因后，用甲硝唑注射液（可诱发白色念珠菌病、可致血象改变，WBC减少等）3天，体温正常，续贯疗法口服甲硝唑片5天，彻底治愈了困扰他近3个月的病患。典型病例2：2005.4.11.下午5：00住院男性患者，70岁，患

4、风湿性心脏病10余年，长期服用地高辛片。这次以地高辛中毒急诊入院，临床血药浓度申请表填写的地高辛口服剂量是0.125mg·d-1，但监测地高辛血药浓度5.22ng·ml-1。去临床看患者，询问他服用地高辛的剂量，他说每天吃半片，我们告诉他做的血药浓度结果提示，他服用地高辛的剂量远远超过0.125mg·d-1。在我们反复向他讲解地高辛治疗心衰的重要性和超剂量服用引起的毒副作用后，他才说几天前服用地高辛半片，感觉效果不如以前，仍觉的心里难受，就增加到一片，而且早晚各一次，谁知心里难受没有解决，反而出现了恶心、呕吐、厌食、黄视等症状，病情越来越重，不得不住院检查

5、。他说我服用地高辛近10年了，对于地高辛的毒副作用和不能随意增减剂量不知晓，也从没有主动了解过有关这方面的知识，在药店买药或住院时也没有人详细介绍服药时的注意事项及该药的毒副作用，而且在药店可以买到100片/瓶的地高辛片。患者退休前是一名电气工程师，但也从没有仔细阅读过地高辛的药品说明书，这就说明患者的自我保护意识不强，我们应该加强对老年患者这个弱势群体药学服务，同时也要向他们宣传，不管是到医院看病取药，还是到药店买药，不管用什么药，都要仔细询问用药的注意事项并索要药品说明书，以保证用药安全、有效。患者停药4天后，监测地高辛血药浓度0.96ng·ml-1。

6、根据患者的病情需要，服用地高辛0.125mg·d-1，7天后监测血药浓度1.02ng·ml-1，患者病情平稳出院。典型病例3：2005.12.15.下午3：45会诊神经内科住院女性患者，76岁，入院诊断：1.急性脑梗塞，2.肺内感染。即往病史：1.高血压，2.Ⅱ型糖尿病，3.长期贫血、低蛋白血症。相关检查：5/12血培养加药敏（－）8/12血培养加药敏（－）用药过程：4/12阿奇霉素0.5，qd.ivgtt8/12头孢哌酮/舒巴坦2.0，qd.ivgtt5/12~8/12阿奇霉素0.5，qd.ivgtt9/12~10/12头孢哌酮/舒巴坦2.0，q12h.

7、ivgtt11/12~13/12头孢哌酮/舒巴坦2.0，qd.ivgtt11/12~14/12氟康唑0.2，qd.ivgtt14/12头孢哌酮/舒巴坦2.0，q12h.ivgtt15/12(第八天)头孢哌酮/舒巴坦2.0，qd.ivgtt15/12大氟康50mg，qd.po氟康唑可以抑制口服降糖药的代谢病程：8/12患者T37.4℃~38.5℃，9/12患者突然寒战，询问医生说：T不到38.0℃，查体，双肺少许细小水泡音，该患长期贫血，低蛋白血症，免疫功能低下，营养状况极差，14/12尿量明显减少，应用利尿剂后尿量约700ml/24h，肾功不良，病情危重。

8、药师建议：1.应积极查找致病菌，如取痰做细菌培养、药敏及痰霉菌检查