临床药师参与临床药物治疗实践中在合理用药[1]

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1、陈文颖广东省人民医院临床药师在日常临床药物治疗实践中发挥自己在药物学方面优势，在以下几方面发挥作用：1、用药方案的优化，1)根据药效学及组织分布进行给药方案的改进案例1:男性青年患者，发热-•周余入院，心脏彩超提示:华氏窦瘤破裂进入肺动脉，高热、血培炎MRSA阳性葡萄球菌，万古霉素MIC=2mg/L，临床诊断：先天性心脏病：华氏窦瘤破裂；感染性心内月莫炎；肺炎。患者入院后及予万古霉素0.5g,q8h治疗，临床药师查房后分析：虽然患者原发病为华氏窦瘤破裂，感染性心内膜炎，但华氏窦瘤破裂的主要原因考虑细菌感染致使存在先天畸形的华氏窦破裂，而带大量细菌的血液进入肺部，造成细菌性肺炎才

2、是患者高热的主要原因，而且血培养显示该葡萄球菌对万古霉索敏感度下降(MIC=2mg/L),由于万古霉素肺部浓度较低，如用于治疗肺部感染，万古霉素疗效欠佳，建议前期使用肺部组织浓度较高的利奈哇胺，等肺部感染控制再使用万古霉素。临床起初未予接受，但使用万古霉素7天疗效欠佳，最终使用利奈呼胺4天后，体温明显下降。案例2：中年男性，发热1月余入院，外院心脏彩超提示：感染性心内膜炎，头颅MR提示多发颅内感染灶，血培养：MSSA葡萄球菌，外院曾使用万古霉素0.5g,q8h,头抱他定lgq8h效果欠佳，入院后予亚胺培南/西司他丁0.5gq8h,替考拉宁400mgqd治疗，并请临床药师会诊，临

3、床药师会诊：查体未发现明显脑膜刺激征，颅内感染考虑心内膜细菌脱落进入脑部所致，亚胺培南在脑膜屏障完整情况下进入脑髓液比例较低，替考拉宁不能通过血脑屏障，建议使用在无论脑膜屏障是否完整的情况下均能在脑髓液达到有效杀菌浓度的头抱曲松2g,ql2ho临床接受建议，1周后体温止常，2周后复查MR提示：多发脑梗塞，4周满疗程后行心脏换瓣术。2）根据药代动力学进行给药方案的改进：案例3：男性青少年，高热、失语2周入院，外院诊断：脑膜炎，外院血培养铜绿假单胞，对头抱他定敏感，美罗培南中介，使用头抱他定2gq8h,效果欠佳转入我院，目前抗生素治疗方案为美罗培南2幻q8h,并请临床药师会诊，临床

4、药师会诊后分析头抱他定在脑膜炎时透过脑髓液浓度为血药浓度的22%左右，但半衰期较短，建议更改方案为头鞄他定lg,q4h,1周后患者体温恢复正常。3）根据药物相互作用，对用药方案进行调整；案例4：患者原来因冠心病，高脂血症，服用辛伐他汀40mgqn,射频消融术后使用胺碘酮150mg,qd,因为胺碘酮可升高辛伐他汀血药浓度，并在辛伐他汀剂量大于20mg时发生横纹肌溶解的个案报道，药师建议将辛伐他汀减量为20mg,临床未予接受，该患者1月发牛:横纹肌溶解症状。案例5：患者因房颤，长期服用华法林qn,INR波动在1.8-2.2Z间，因阴道念珠菌服用氟康卩坐150mgqd,因三卩坐类抗真

5、菌药物可明显增加华法林作用，药师建议华法林改为lmgqn,并且5天后检测INR,临床接受建议，5天后INR2.2,与以前持平。案例6：患者因不稳定型心绞痛服用地尔硫卓缓释片90mgqd,现因血压160/100mmHg,加用硝苯地平控释片30mgqd,因为地尔硫卓与硝苯地平连用可造成血压明显下降，为危险联用，药师建议将硝苯地平改为雷米普利5mgqd,或严密检测血压。临床未予改约，但严密检测血压，7天后患者血压100/70mmIlg,并出现体位性低血压，将硝苯地平改为雷米普利5mgqdo4）对特殊患者的用药剂量进行调整；多次建议修改肝、肾功能不全患者、血液透析患者、儿童、孕妇及老年

6、患者的用药方案，在取得预期疗效的前提下，避免可能的药物不良反应及不必要的药物浪费，由于案例极多，不一一列举。2、对临床发生的不良事件判断与药物的药物的关联性，及何种药物;案例7：患者在因淋巴瘤，使用利妥昔单抗过程中出现，肝酶升高，且与用药时间有较明显关联性，但药师在分析其可能性并与其他抗淋巴瘤化疗方案比较后，建议其1）暂时停药，予护肝治疗，2）追查自身免疫性肝炎指标；3）如自身免疫性肝炎指标阴性，护肝治疗有效情况下，在取得患者知情同意后，在严密监护下可在再次使用。临床接受建议：查自身免疫性肝炎指标，在肝酶下降后，再次使用利妥昔单抗，患者并未再次出现肝酶升高，避免因误判不良反应，

7、而使患者失去了最佳治疗方案的机会。案例&患者在因为行PET检查，使用18去氧葡萄糖过程后，出现严重皮疹，并发展为剥脱性皮炎，并出现肝损害，药师在追问用药史后，发现患者因神经痛使用40余天前不规则卡马西平，考虑为卡马西平不良反应，建议其停用该药物，后患者经积极治疗后好转。案例9：患者因泌尿系感染，使用左氧氟沙星300mg,qd过程中出现斑丘疹，临床考虑为左氧氟沙星过敏，药师追问用药史，患者10天前曾使用哌拉西林/三呼巴坦，4.5gq8h,7天，药师考虑为哌拉西林/三醴巴坦迟发性过敏反应，与刚使