颅内椎管内血管疾病

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1、第二十二章颅内和椎管内血管性疾病人类死亡的三大杀手癌症冠心病脑血管病第一节自发性蛛网膜下腔出血指脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。外伤性蛛网膜下腔出血—脑挫裂伤自发性蛛网膜下腔出血---70-80%-颅内动脉瘤、AVM病因1、颅内动脉瘤2、颅内血管畸形3、动脉硬化症4、烟雾病5、肿瘤卒中6、血液病7、其他：动脉炎，脑炎，抗凝治疗后临床表现1、出血症状：血压升高因素剧烈头痛，恶心，呕吐，面色苍白，全身冷汗精神症状：烦躁，意识障碍昏迷---脑疝---死亡2、脑神经损害：一侧动眼神经麻痹后交通动脉瘤3、偏瘫：20%，累及运动区，传导束，血管痉挛4、视力视野障碍：SAH视N鞘玻璃体

2、膜下片状出血诊断1、头CT：诊断SAH近100%2、头MRI：意义不大MRA---无创，筛选手段3、DSA：颅内血管病诊断必做检查明确病因、部位、方向4、腰穿：小心诱发脑疝，诱发动脉瘤破裂治疗1、一般治疗：卧床休息，镇静剂，止血剂镇痛剂，保持大便通畅2、病因治疗第二节颅内动脉瘤颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛网膜下腔出血的首位病因。年龄40—60岁高峰病因不清1、先天因素：平滑肌发育不良2、后天因素病理：肉眼：囊性，球形，瘤壁薄瘤颈极薄---破口处光镜：瘤壁缺乏中层平滑肌，弹性纤维断裂或消失，瘤壁内有炎细胞浸润电镜：瘤壁弹力板消失位置分类：颈内动脉—后交通前动脉---前交通中动脉动脉

3、瘤椎动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤大小分类小型---0.5cm一般型---0.6-1.5cm大型---1.6—2.5cm巨大型---大于2.5cm临床表现一、动脉瘤破裂出血：无症状，出血后蛛网膜下腔出血症状每次出血1/4病人死亡SAH细胞破坏血管活性物质血管痉挛（3-15天）二、局灶性症状：动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散大，光反射消失，外展位固定巨大动脉瘤----部位----不同症状动脉瘤出血后病情判断和预后Hunt五级分级法：一级无症状，或有轻微头痛和颈强直二级头痛较重，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状三级轻度意识障碍，躁动不安和脑症状四级半昏迷、偏瘫

4、，早期去脑强直和植物神经障碍五级深昏迷、去脑强直，濒危状态诊断1、确定有无蛛网膜下腔出血CT首选腰穿2、MRA：筛选动脉瘤三维CT：可提供手术决策资料3、脑血管造影：确诊必查手段位置，形态，内径，数目供血及载瘤动脉情况治疗保守治疗，75%病人5年内死于再出血手术治疗1、手术时机：Hunt一、二级病人—早期手术Hunt三级以上---病情好转后再手术2、手术方式：（1）夹闭术（2）加固术（3）孤立术（4）栓塞3、待期手术病人卧床镇静抗纤溶第三节颅内和椎管内动静脉畸形先天性血管发育异常，包括：动静脉畸形，占多半海绵状血管瘤毛细血管扩张症静脉畸形静脉曲张颅内动静脉畸形病理：发育异常血管

5、团供血动脉和引流静脉畸形血管团畸形血管团内可见脑组织周围有脑组织萎缩或胶质增生临床表现1、出血：脑内、脑室、蛛网膜下腔30—65%左右首发症状2、抽搐：21—67%首发症状脑缺血，胶质增生3、头痛：50%病人首发4、神经功能缺损5、儿童大脑大静脉畸形诊断1、头CT：出血时有意义增强可见异常增强团块2、头MRI或MRA：流空，畸形血管3、脑血管造影：确诊必须手段供血动脉，引流静脉范围、流速、大小治疗1、手术切除2、X-刀或r-刀：小于3.0cm，深部，不宜手术3、栓塞治疗4、三者并用：栓塞50%以上----切除---X-刀第四节脑底异常血管网症烟雾病，Moyamoya病，颈内动脉

6、起始段狭窄或闭塞脑底出现异常小血管团在脑血管造影上形似烟雾而得名病因不清钩端螺旋体动脉炎脑动脉硬化脑动脉炎放疗后先天性发育不良变态反应性炎症病理肉眼：脑底动脉环主干、动脉管腔狭窄或闭塞，血栓形成。脑底动脉及深穿支代偿增生，交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异常血管网管壁菲薄、扩张，和黍粒状动脉瘤，易破裂出血镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑肌明显变薄临床表现1、脑缺血：TIA发作，反复性神经功能障碍，多见于儿童、少年2、脑出血：黍粒样动脉瘤破裂，引起SAH脑出血诊断1、脑血管造影：金标准诊断2、头CT3、MRI治疗缺血----扩血管颞肌帖敷术颞浅—中动脉吻合第三节颈内动

7、脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦段破口动脉血海绵窦临床症状诊断：脑血管造影治疗：介入栓塞治疗第六节脑卒中外科治疗缺血性卒中外科治疗出血性卒中外科治疗一、缺血性卒中的外科治疗脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞引起缺血性卒中，占脑卒中的60-70%。颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄，年龄40岁以上，男多于女原因：动脉硬化症胶原病炎症临床表现1、短暂性脑缺血发作（TIA）：短暂神经功能障碍2、可逆性缺血性神经功能障碍：时间不超过24小时的可逆性神经功能障碍3、完全性卒中（CS）：梗塞诊断1、脑血管造影