颅内和椎管内血管性疾病97663

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1、颅内和椎管内血管性疾病浙江大学医学院附属二院神经外科张宏13757118729zhang-988@163.com第一节自发性蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrhage,SAH颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。临床上分外伤性和自发性两大类，前者为颅脑外伤引起，后者由某种疾病继发。它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。概述病因①颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂，约70％。②高血压，动脉硬化引起动脉破裂。③血液病，如白血病、血友病、恶性贫血。④颅内肿瘤。⑤血管性过敏反应。⑥其他：脑膜炎、抗凝治

2、疗并发症、脑血管闭塞疾病、妊娠、脊髓病变等SAH-影像前交通动脉瘤破裂后的SAH病人CT、DAS、3D-MRA图像SAH尸解和手术图示临床表现①出血症状突然剧烈头痛、恶心、呕吐、癫痫发作，生命体征改变。发病前多有诱因。再次出血。半数以上有不同程度意识障碍。脑膜刺激征，颈项强直，克(Kernig's)氏征阳性。②脑神经损害一侧动眼神经麻痹（6-20%），多见于后交通动脉瘤和大脑后动脉瘤。③偏瘫病变和出血累及运动区和传导束，失语。④视力视野改变发病1小时后可有玻璃体片状出血，引起视力障碍；视神经乳头水肿；偏盲。⑤1%AVM

3、和AN有颅内杂音，低热。SAH鉴别诊断。诊断1.头部CT：检查首选，准确率近100%，了解SAH分布。脑（室）内出血、脑水肿。CTA可显示AVM、AN。2.头部MRI:SAH不首选，磁共振血管造影（ＭＲＡ）可为脑血管病变诊断的筛选手段。3.脑血管造影（DSA）：病变大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛，是诊断“金标准”。4.腰椎穿刺：蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实，但有风险。治疗①一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇静等。②病因治疗：颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸形切除等。第二节颅内动

4、脉瘤IntracranialAneurysm概述颅内动脉瘤（Intracranialaneurysm,AN）系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因,占50%。在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑梗塞和高血压脑出血。发病率3-10/10万/年。好发于中老年人，40-60岁，青少年少见。青少年SAH主要由AVM引起。在出血的病人中，约1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。病　因先天因素：一般认为，动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处缺乏中膜

5、，遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。病　因后天因素：许多后天因素，如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。感染性和创伤性动脉瘤，少见。病理和分类按位置分：①颈内动脉系统动脉瘤，占90%；②椎基底动脉系统动脉瘤。按直径大小分：小于0.5cm属小型，0.6-1.5cm为一般型，1.6-2.5cm属大型，大于2.5cm为巨大型。分布AN好发于Willis环及其主要分支，85%位于Willis环

6、前半部，其中以颈内动脉（ICA）的虹吸部最多，大脑前动脉（ACA）及前交通动脉（Acom）次之，大脑中动脉（MCA）再次之。形态主要为囊状动脉瘤，即动脉壁不对称性囊状扩张，AN与载瘤动脉相连处较狭窄，称瘤颈。与瘤颈相对的远侧最突出的部分称瘤顶或瘤底。界于瘤顶和瘤颈之间的部分称瘤体。瘤顶部出血占98%。囊状动脉瘤的病理特点囊状动脉瘤最常见，其特点有：起源于动脉分叉处；瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致；瘤体附近常伴有穿通小动脉；有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹可夹闭。动脉瘤常见位置示意图AN的扩大（了解）动态观察显示AN可以扩

7、大。高血压是导致AN逐渐扩大的一个重要后天因素。AN形成后，由于瘤腔内压和血流呈湍流状态的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使AN增大。动脉瘤的破裂实际上是只有瘤壁的渗血，并无肉眼可见的瘤壁穿孔。破裂部位多在AN的顶部，往往由于动脉管壁的坏死、玻璃样变、钙化和AN内的血液涡流引起，这些改变在AN顶部最明显。紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体力劳动等是AN破裂的诱因。有时是在无明显诱因时突然发生。前交通动脉瘤及破裂出血的示意图动脉瘤再出血（了解）AN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收缩而达止血目的。在出血1-2周左右

8、，纤溶现象亢进，血凝块液化，此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，易再出血。出血后的继发变化1.脑血管痉挛：AN破裂—SAH—脑血管痉挛，广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情，发生率21-62%，多在3-15天。2.颅内血肿：AN破裂多数引起SAH，有时血液穿破蛛网膜聚集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内血肿。脑内血肿的