儿童免疫性血小板减少症的诊治

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1、免疫性血小板减少症的诊治山东省立医院管国涛小儿最常见的出血性疾病，也是最常见的血小板异常性疾病主要临床特点为血循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，血小板减少引起皮肤、粘膜自发性出血免疫性血小板减少症(ITP)定义的修改IdiopathicThrombocytopenicPurpura(ITP)ImmuneThrombocytopenia(ITP)2007强调强调本病为自身免疫性疾病许多患者仅存在血小板减少而临床上并无真正的出血表现原发性免疫性血小板减少症原发性免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia，ITP）是一种儿童常见的获得性自身

2、免疫性出血性疾病，以短暂或持续存在的血小板减少为主要特点，出血风险随血小板数量减少程度而加剧。多项研究表明，儿童与成人ITP在临床表现和实验室检查上均有明显差异。大多患儿呈急性起病且具有自限性，预后良好，出血症状多较轻微或不明显，约半数患儿血小板数量会在诊断后两个月内达正常，近2/3患者3个月内恢复。发病机制免疫失耐受机制免疫活性细胞接触抗原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状态。其间包括免疫提呈细胞，体液免疫和细胞免疫的共同参与。但是异常的T细胞扩增可能是自身免疫反应的本质。吞噬细胞在其表面表达了血小板抗原决定簇并分泌细胞因子刺激，启动了原始CD4+T细胞产生特异性克隆

3、是关键步骤，CD4+Th细胞参与了自身免疫B细胞反应，诱使B细胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ等的抗体，导致血小板与网状内皮细胞系统中组织吞噬细胞表面Fcγ受体结合，使血小板被内吞，降解清除。另外T细胞介导的细胞毒性作用和NK细胞也参与了ITP发病和持续时间。发病机制●巨核细胞分化成熟不良、血小板生成减少也是其致病机制之一。GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ等表面抗原同时表达于巨核细胞和前体巨核细胞表面，同样被自身抗体识别从而导致了巨核细胞生成，释放和成熟障碍。●病毒感染或疫苗接种70-80%的患儿在发病前2-3周左右有明确的病毒感染史和疫苗接种史。病毒

4、感染和疫苗接种诱发了一过性的免疫异常反应（transitabnormalimmunereaction)。当机体接触到外来病原后，机体针对这些病原微生物（细菌或病毒）抗原产生的抗体与血小板产生交叉反应，引起血小板一过性的免疫破坏，随着病原体清除，ITP病情可获得缓解。前驱病毒感染病因及发病机制CMVEBVB19♣白百破疫苗♣麻疹疫苗♣乙脑疫苗♣乙肝疫苗♣脊髓灰质炎疫苗♣国外最常见的是“麻疹－腮腺炎－风疹”三联疫苗（MMR)已报道的可引起ITP的疫苗有♣Advisory-CommitteeonImmunizationPractices(美国预防接种质询委员会)现还不能绝对的认为MM

5、R就是引起ITP的原因♣有人认为，可能是两者同时发生的巧合临床表现多以皮肤黏膜的出血点，瘀点或瘀斑为主要表现。严重出血较少见，可见内脏出血（消化道、鼻腔等），以颅内出血为表现的严重出血少见。实验室检查外周血图片显示血小板计数<100*109/L，（至少两次），血小板形态可轻度增大。急性出血时期或者反复出血后，红细胞和血红蛋白轻度减少，网织红细胞在大出血后可增多。骨髓细胞学检查：典型改变提示增生活跃，巨核细胞增多及成熟障碍，建议在应用糖皮质激素进行治疗前进行该项检查。血小板相关抗体：是以人类组织相容性抗原（HLA)Ι类为抗原靶位的抗体，由于除了血小板，该类抗原也表达于其他细胞表面

6、或组织细胞上，尽管这类抗原敏感性高，但是特异性差，不能区分真正的抗血小板抗体与血小板表面非特异性吸附的IgG抗体。因此意义不大。血小板特异性抗体：以血小板膜糖蛋白为抗原靶位的抗体，与前者相比，特异性高。但是检测比较复杂。TPO:诊断ITP的特殊实验室检查①血小板膜抗原特异性自身抗体检测：MAIPA（Monoclonalantibodyimmobilizationofplateletantigenassay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。但实验方法尚待标准化。②血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升

7、高）和血小板破坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。③幽门螺杆菌检测、HIV、HCV至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常脾脏一般不增大骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。诊断ITP的特殊实验室检查ITP国内专家共识（修订）——ITP的诊断原发性ITP：一种以孤立性外周血血小板数量减少（<100x109/L）为特征的免疫性疾病，排