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1、PICC导管并发症（血栓）防护的最佳临床护理实践门诊部J:钟素导管相关性血栓分类PICC血栓的临床表现预防血栓形成234目录血栓发生后的处理5PICC置管后静脉血栓拔管技巧6概念1小结7PICC临床应用经外周置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置时间较长等优点,目前已广泛应用于临床,尤其适用于肿瘤患者的化疗[1]。但在临床使用过程中,各种原因均可导致PICC血栓的发生,相关文献[2]报道PICC相关性血栓的发生率为2%~26%。一旦发生血栓,不仅增加患者的痛苦及经济负担,而且会加重患者病情,严重者可危
2、及生命。1概念PartPICC相关性血栓发生机制PICC相关性血栓是指PICC导管外壁或血管内壁血凝块的形成,作为血管内异物,会直接引起血管内膜损伤,从而诱发血栓形成[5]。有文献[6]发现,70%的PICC相关性血栓发生于置管后第1周,30%发生于置管后第2周。PICC相关性血栓发生的时间和概率PICC相关性血栓的危险因素1.与导管因素2.与疾病因素与导管尖端位置及直径有关导管尖端位于上腔静脉下1/3时,血流量大,PICC相关性血栓的发生率低[7]。导管直径有研究[8]发现,PICC相关性血栓的发生率与导管直径成反比,直径4Fr与5Fr的导管血栓发生率明显不同。！与病种及血栓史有关1.恶心
3、肿瘤患者的血液高凝状态有关2.血糖其发生血栓机制可能与损伤的血管内膜和固有的凝血酶原状态3.静脉血栓研究[11]发现,有血栓史的患者有更高的静脉血栓发生率,下肢静脉血栓史与PICC患者上肢静脉血栓的发生相关。3.与药物因素化疗药物及液体种类化疗药物的作用抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素之一。输注血制品、高渗性溶液都是引起PICC相关性血栓的危险因素。同时,pH值较低的溶液也会造成血管内皮损害,继发血栓形成。4.其他原因导管材质、穿刺、维护有关穿刺及维护操作不规范可损伤血管内皮;留置的导管作为体内异物不利于血液回流,常引起局部炎症反应,导致血栓形成。导管留置时间？进一步研究！导管相关性血栓的发生
4、可能随着导管留置时间的延长而增加[6]而宋敏[7]的研究表示导管留置时间的延长不会增加血栓形成的概率2导管相关性血栓分类Part1.闭塞2.血栓性或非血栓性闭塞3.部分或完全闭塞4.机械性闭塞5.纤维蛋白鞘6.附壁血栓导管相关性血栓类型3临床表现PartPICC相关性血栓形成超过一半是无症状的。有症状的静脉血栓的典型表现一般为局部发红、肿胀、导管或临近部位触痛[15]。Part4预防血栓形成(一）置管前评估1.首先,操作者应全面了解患者病情,详细评估,对容易发生血栓的患者应慎重使用PICC,严格掌握适应证和禁忌证；做好心理护理。2.合理选择导管及穿刺部位，减少对血管内膜的损伤尽量选择右侧贵要
5、静脉。。33.药物预防恶性肿瘤患者无出血倾向者可给予阿司匹林、丹参服用,小剂量华法林可以使PICC相关性血栓的发生率从38%降低到10%[21]。（二）置管后的健康教育手指操锻炼嘱患者适度活动置管侧肢体,避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转等运动,避免导管随肢体运动,减少其对血管内壁的机械刺激[25]（三）PICC置管后的护理前3d7d内AB可在穿刺点上方10cm处行湿热敷3~4次/d,10~15min/次[26]。医护人员要重点观察患者穿刺部位皮肤的体温，肤色、臂围等，监测可能发生的并发症情况。(四）PICC置管后期间封管固定正确的封管方法对预防血栓的形成具有重要作用。适时冲管、封管
6、可以预防血栓性堵管的发生。5血栓发生后的处理Part1.堵管原因2.堵管的判断3.再通方法4.溶栓要点1.堵管原因非血栓性堵塞机械性血栓性堵塞(沉淀物)(血液凝固)(损伤)临床上，血栓性堵塞较难处理。血栓形成堵塞导管通常发生于导管的体内末端[28]。有相关研究表明，导管堵塞原因比。血栓栓塞机械性因素非血栓因素57%16%27%2.堵管的判断完全性导管阻塞部分性导管阻塞导管受阻程度液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴·min-1以上[30]如滴速少于50滴·min-1，提示导管阻塞表现为有回血，但液体输入速度减慢；不仅没有回血，而且液体也不能输入。3.再通的方法1.先给予反复抽吸如见回血
7、，则抽出2ml血弃去掉后给予盐水冲洗导管。对因输入脂肪乳发生导管堵塞的选择70％的乙醇以上述方法进行导管再通。如果经过三次抽吸导管未通的可考虑导管置换[32]。导管堵塞可用导管进行持续输液治疗或连接输液接头并封管。仍不通畅的，先给予尿激酶5000U／ML[31]，通过三通管连接PICC导管利用负压作用使药液进入管腔，保留5分钟后给予抽吸。4.溶栓的要点1243通过三通管连接的注射器反复抽吸导管，使PICC导管
