临床知识耐多药结核病的治疗和预防

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1、第二章临床知识第三节耐多药结核病的治疗和预防第三讲本节内容导航我国临床常用的抗结核药物分类WHO抗结核药物分组耐药结核病的药物选择标准化方案耐药结核病的治疗疗程及注意事项治疗方案分为两个阶段耐药结核病的治疗方案耐药结核病治疗期间定期检测项目异烟肼(INH，H)、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇(EMB，E)、链霉素（SM，S）、对氨基水杨酸异烟肼片（Pa）、利福喷丁（RFT.L）我国临床常用的抗结核药物分类Diagram2对氨基水杨酸（PAS，P)、丙硫乙烟胺（1321TH，Pto）、丁胺卡那霉素（AKM，AK）、左氧氟沙星（Levofloxa

2、cin，LFX）一线→二线→三线Diagram2一线药物二线药物用药顺序WHO抗结核药物分组一线口服抗结核药物异烟肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）吡嗪酰胺(Z)此组药物是最有潜力、耐受性最好的药物，只要实验室证据或临床用药史提示它们有效就应用于相应的病人【第1组】注射用抗结核药物链霉素（S）卡那霉素（Km）丁胺卡那霉素（Am）卷曲霉素（Cm）紫霉素（Vi）如果菌株敏感，链霉素通常是首选的注射剂，卡那霉素及丁胺卡那霉素为第二选择，如果对链霉素和卡那霉素耐药，就应使用卷曲霉素【第2组】氟喹诺酮类药物环丙沙星（Cfx）氧氟沙星（Ofx）左氧氟沙星（Lfx）莫西沙星（Mf

3、x）加替沙星（Gfx）同等剂量时药效从高到低排序莫西沙星＝加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星＝环丙沙星【第3组】WHO抗结核药物分组口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）丙硫异烟胺（Pto）环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）对氨基水杨（PAS）、氨硫脲（Th）首选：乙硫异烟胺/丙硫异烟胺如果不考虑成本、应首先选用PAS如果需要加用2种药物通常使用环丝氨酸＋丙硫异烟胺/乙硫异烟胺或PAS丙硫异烟胺/乙硫异烟胺和PAS合用胃肠道不良反应发生率高，因此只有当4组内的药物全部需要加用时，才考虑将这两个药合用【第4组】疗效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDR-TB规药

4、物）氯法齐明（Cfz）阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）克拉霉素（Clr）利奈唑胺（Lzd）【第5组】药物种类药物名称（药物缩写）第一组：一线口服抗结核药物异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（EMB）；吡嗪酰胺（PZA）第二组：注射用抗结核药物链霉素（Sm）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Km）；卷曲霉（Cm）；紫霉素（Vi）第三组：氟喹诺酮类药物环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx);莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第四组：口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨（Cs）；特立齐酮（Trd）；对氨基

5、水杨酸（PAS）；氨硫脲（Th）第五组：疗效不确切的抗结核药物氯法齐明（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）WHO抗结核药物分5组耐药结核病的药物选择231方案设计应考虑我国常用的药物和方案，以及一线药物和二线药物耐药株的流行情况方案包括至少4种确定有效或几乎确定有效的药物每天用药物：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类最好每天给药，保证剂量达到更有效的峰值浓度标准化方案第一组第二组第三组第四组第五组ZESmKmCmOfxLfxPto/EtoPASCs方案：Z＋E＋Km(Cm)＋Ofx＋Eto(PAS或Cs)耐药结核病的治

6、疗疗程及注意事项1.药物的剂量应根据体重而定2.注射剂至少使用6个月3.治疗疗程应为痰涂片和培养阴转后至少18个月4.治疗全程使用DOT5.吡嗪酰胺尽量全程使用治疗方案分为两个阶段1第一阶段注射剂使用阶段，包括5种药物，每天用药，持续时间至少6个月，或痰菌阴转后至少4月2第二阶段非注射剂使用阶段，每天用药，时间为12－18个月3不再使用强化期以及继续期的概念耐药结核病的治疗方案1234注射剂使用阶段：E、Sm、Ofx为每日用药1次，Z、Pto每日用药3次非注射剂使用阶段：E、Z、Ofx、Pto药物用法同注射剂使用阶段Pto应从小剂量（100mg每日3次）开始使用，3

7、～5天后逐渐加大至足量（600mg）链霉素使用前应皮试耐药结核病治疗期间定期检测项目痰涂片和培养肝肾功能TSH电解质血、尿常规胸片听力体重视野和色觉小结掌握耐药结核病的治疗中选择用药的依据掌握我国临床常用的抗结核药物分类掌握WHO抗结核药物分组掌握耐药结核病药物选择的标准化方案掌握耐药结核病的治疗疗程及注意事项