结核外科建设与手术适应证研讨会

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1、摘要丨自1882年3月24日罗伯特·科赫（RobertKoch）发现结核分枝杆菌以来，外科就与结核病如影随形。人类与结核病斗争的历史，就是结核外科的发展史。外科手术的目的是消灭传染源、治疗肺结核并发症。肺结核外科手术适应证包括：确定手术指征、手术方式、手术时机、术后化疗的疗程。作者纵观结核外科百年发展历史，认为制定或修订符合中国国情的肺结核外科手术适应证势在必行。关键词丨结核，肺；外科手术；适应证；评论坚定不移地推进肺结核手术适应证的修订——热烈祝贺“首届结核外科建设与手术适应证研讨会”胜利召开2017年6月15—18日，由《中国防痨杂志》期刊社、首都

2、医科大学附属北京胸科医院、北京结核病诊疗技术创新联盟和首都医科大学胸外科学系联合主办的“首届结核外科建设与手术适应证研讨会暨胸部结核外科治疗进展学习班”在京胜利召开，出席会议的包括结核外科专家：许绍发、张雷、刘德若、支修益、白连启、刘志东、丁卫忠、车勇、王子彤、陈其亮、蒋良双、李志忠、叶嗣宽、刘树库、薛宗锡、解记臣、周长民、韩毅、胡全君、江南、高欣悦、王成、田怀宇、黄犇、石自力、金锋、宋言峥等；结核内科专家：唐神结、陈效友、初乃惠等；其他系列专家（影像、病理、实验室等）：张海青、陈步东、张宗德、操敏等；还有来自全国各地的110余名结核外科界的代表。与会

3、代表就结核外科手术的现状、难点、理念、发展等方面进行了面对面的交流与探讨，一致认为，适应新形势下肺结核手术适应证的修订或者制定势在必行。肺结核外科治疗的历史回顾回顾人类与肺结核斗争的历史，在治疗方法上，可分为4个时期：（1）疗养时期。从19世纪80年代至20世纪30年代约半个世纪中，疗养是主要的治疗手段。这一时期中度与重度肺结核患者在10年内死亡者达70%～80%。（2）疗养加萎陷疗法时期。从20世纪30年代至50年代约20年内，除疗养外，加用人工气胸、气腹及外科萎陷手术，即在增强机体免疫力的基础上，用物理性的“压缩”肺组织促使病灶愈合，疗效约为40%

4、。此期间胸腔镜大量应用，今天胸外科如火如荼的应用胸腔镜技术，不能忘了那个时期所做出的贡献。（3）化疗为主外科为辅时期（1947—2016）。1947年WHO设立结核科，标志着结核病治疗的化疗时代开始，传统胸腔镜外科治疗和人工气胸疗法逐渐淡出临床。1944年Waksman发现链霉素，这是第一个有效治疗结核病的药物，1946年Lehman合成对氨基水杨酸钠，同年Domag合成氨苯硫脲，1952年异烟肼和吡嗪酰胺问世，直到1965年强力杀菌剂利福平问世，更是把内科治疗推向前所未有的高度，利福平在抗结核药物治疗方案中被广泛应用，似乎为消灭结核病带来了希望和曙光

5、。此期外科切除手术在肺结核的疗效提高上虽然不可或缺，但仅仅是内科化疗疗效不佳患者的辅助治疗手段。（4）内科综合治疗（化疗、免疫和其他治疗）与外科治疗并重时期（2016—）。以2016年WHO发布《耐药肺结核治疗指南（2016更新版）》（以下简称“《2016指南》”）为标志。耐药结核病患者的逐渐增加，特别是1991年美国疾病预防控制中心正式提出耐多药结核病概念后，WHO重新评估了全球耐药结核病的严峻疫情，并于2006年制定了《耐药结核病规划管理指南》，该指南中把外科治疗结核病作为重要的辅助手段之一；2016年WHO发布《2016指南》，肯定了外科治疗的作

6、用，并对外科手术方式进行了评价。1882年3月24日RobertKoch发现了结核分枝杆菌，确立了结核病的病原体，为人类战胜结核病明确了战斗目标；1895年Rontgen发现X线，为结核病影像学诊断的发展奠定了基础；1895年Finsen制作了Finsen灯。这三项获得诺贝尔奖的成就推动了结核病学的发展。1888年意大利医师Forlanini发明了人工气胸术；1910年瑞典Jacobaeus教授首次用直视胸腔镜解决肺结核空洞患者的胸膜粘连问题，开创了传统胸腔镜手术的先河。其用加热烧红的电烙器烧灼粘连带，分离胸膜粘连，促使有结核空洞病变的肺组织萎缩。当时

7、，人工气胸肺萎陷治疗是最有效的肺结核治疗方法之一。传统胸腔镜技术发明后在世界各地广泛使用。20世纪70年代，由于强力灭菌新药利福平的广泛应用和防治管理的加强，使肺结核的疗效有了显著提高，初治患者如经合理规范的化疗在当时可获得98%以上的痰菌阴转率和治愈率，几乎不需要外科治疗。一些国家如荷兰、挪威、美国、加拿大等（这些国家菌阳患者患病率已达到10/10万以下）已放弃了外科治疗。国内一段时间也受其影响，部分内科专家对外科手术在肺结核的治疗作用提出质疑。严碧涯认为：随着化疗方法的不断改进与发展，手术治疗比重已显著减少，化疗已使结核病的治疗发生了根本性的变化，

8、成功的化疗可使治愈率高达99%～100%。 对此论述，结核外科界不敢苟同。辛育龄等对1974—