老年患者股骨粗隆间骨折的手术治疗进展

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1、老年患者股骨粗隆间骨折的手术治疗进展　　摘要：随着社会老龄化加剧，老年股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势。治疗目的是尽早下床活动，减少并发症，尽快恢复机体功能。手术治疗是治疗老年股骨粗隆间骨折的主要治疗方式，包括外固定支架、内固定和髋关节人工置换术。内固定分为两类：①髓外滑动加压螺钉加侧方钢板固定如DHS、DCS等；②髓内固定如Gamma钉、PFN、PFNA等。临床上应根据患者不同类型的骨折、不同的身体状况，制定个体化治疗方案，以提高治疗成功率。　　关键词：老年患者；股骨粗隆间骨折；手术治疗；进展　　股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，由于手术能让患早期离床活动，避免并发症的发生，提

2、高了患者生活质量，因此只要健康允许，能够耐受手术及麻醉者，均应早期手术治疗[1]。随着手术和麻醉技术的发展，新的治疗理念及内置物的出现，提高了手术成功率。本文就治疗方法进行综述如下。　　1外固定架　　外固定架治疗是将两根斯氏针经大粗隆外侧，沿颈干角拧入股骨颈内，再于骨折远端拧入2根螺纹针，然后安装外固定架。该方法克服了传统手术及保守治疗的弊端[2]，适用于合并多种疾病具有高手术风险的高龄患者。代立武应用外固定支架治疗88例70岁以上老年股骨粗隆间骨折患者，经随访80例骨折全部愈合，无骨不连、髋内翻、内固定松动等并发症。此手术属于微创手术，不用剥离骨膜，不破坏血运，手术时间短，创伤

3、小，失血量少，利于骨及软组织愈合[3]；手术符合人体生物力学原理，固定牢固，钉把握力强，具有抗弯和抗张效果；患者可早期功能锻炼，有助于促进骨折端愈合，减少并发症的发生；拆除外固定架时操作简单，不需二次手术[4]。是目前临床上最适合老年股骨粗隆间骨折患者的首选方法[5]。　　2髓外内固定　　2.1动力加压髋螺钉（DHS）DHS是由一根进入股骨头的滑动螺钉与股骨上段外侧的套筒钢板组成，临床上常用135°的髋加压滑动螺钉。螺钉为粗螺纹，紧贴股骨矩，位于股骨颈内下限。尖端位于股骨头软骨面下0.5～1cm处，能有效抓持股骨头颈部位，使骨折两段端靠近，起到静力加压作用。远端是滑动槽，通过套筒

4、钢板与加压钉相连，下肢复重时，螺钉远端可在套筒的滑动槽内后退，轴向分力可使骨折断面保持持续、动态的轴向加压，有利于骨折愈合[6]。DHS能抵抗向内的内翻应力及股骨干的轴向压力，因而具有抗弯及强大的承重能力。　　王彦科采用DHS内固定治疗94例股骨粗隆间骨折患者，优良率86.17%，未出现骨折不愈合、感染、钢板折弯、断裂等不良现象。DHS可适用于大部分股骨粗隆间骨折，在骨质疏松症情况下也能有效固定，其特有的加压、滑动功能可有效避免螺钉松动、主钉从股骨颈穿出等不良现象[6]。　　DHS内固定能够控制螺钉旋转、弯曲，除了具有外侧张力作用，还有轴向加压功能（静力性、张力性加压），利于骨折

5、愈合；螺钉的螺纹粗大，有较强的把持力，其钉板间的滑动功能，可以使人体在负重下加强对骨折断面的刺激，利于骨折的愈合。目前公认适用于稳定得股骨粗隆间骨折。　　传统的DHS需剥离股骨上段及部分大粗隆的肌肉，切口长、出血多、容易发生螺钉退出、骨折移位。改良DHS在螺钉攻入股骨颈后，延长切口，套入钢板固定。由于切口较小，术中不破坏骨折端组织，保证了血供的完整，利于骨折的愈合和肢体功能的恢复。冼燕波采取微创DHS内固定治疗63例老年股骨粗隆间骨折患者，优良率为93.65%，高于对照组（传统DHS组80.95%），手术时间、输血量、切口长度、关节肿胀时间均低于对照组[7]。　　2.2?恿?加压

6、髁螺钉（DCS）DCS由髁螺钉、DCS加压螺钉以及连体95°套筒钢板组成。开始用于股骨远端髁上和髁间骨折，逐渐扩大到股骨粗隆间骨折。由于动力加压螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端解剖特点，符合髋部的生物力学要求。DCS入点高，可在骨折近端增加螺钉固定，加强抗屈曲、旋转功能。螺钉头部远离股骨头的内上方，避免损伤外侧骺动脉。负重时，负重力首先作用于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。应力分散后，骨折端不易变形。长拉力螺钉使固定呈三角化，固定更加牢固。在套筒钢板上方可将1～2枚拉力钉拧入股骨矩部位，以控制股骨头的旋转。　　宋志军利用动力加压髁螺钉固定治疗40例EvansIV型股骨粗隆间骨

7、折患者，优良率96.8%[8]，DCS适用于反粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折，对于大粗隆处皮质不完整及严重骨质疏松者，不建议使用DCS。　　2.3股骨近端解剖锁定加压钢板（LCP）LCP钢板具有锁定螺钉孔，使螺钉、钢板和骨骼有效地固定在一起。螺钉呈放散状锁入股骨颈，起到防控股骨颈旋转，维持颈干角稳定的作用，即使骨质疏松患者也有较好的把持力和抗拔出能力，适用于股骨近端粉碎骨折及骨质疏松患者。　　LCP是通过锁钉孔将钢板与骨折固定，不与骨皮质接触，骨膜剥离不多，保护了骨折断端血