心内科护理病历1

心内科护理病历1

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心内科整体护理病历1一.一般资料科别:心血管内科姓名:陈碧娟性别:女年龄:64岁住院号:210507职业:职工文化程度:初中民族:汉信仰:无婚姻状况:已婚入院方式:轮椅入院日期:2013-7-10 收集资料日期:2013-7-10    医疗诊断:1冠心病22型糖尿病二.病人健康状况和问题(一)入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年,再发加重4天入院。 (二)现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等)主诉:偶感心前区憋闷,饮食:入院前:3餐/日,1两/餐,喜面食,较爱吃肉。入院后3餐/日,2两/餐,喜面食。饮水:入院前:爱喝白开水,1800ml/日;入院后:喝白开水,1100 ml/日;睡眠:入院前:夜醒2-3次,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,无午睡习惯。入院后:因环境变化,昨夜夜醒3-4次,今晨感疲乏。排泄:入院前大便:2次/日,为黄色成形软便,排便不费力。小便:色淡黄、清亮,无异味,3-4次/日,300-400ml/次。入院后同于入院前,小便次数2-3次。300-400/次。 (三)既往身体状况1既往病史:即往体健既往病史:冠心病30余年,风心病30余年,糖尿病6余年,2012-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。无外伤史,无肝炎、结核病史。2.个人史:生于原籍,久居漳州芗城区,无疫区疫水接触史。爱人体健。3.家族史:父母健在,身体好,育二女体健。4月经史:无。5.过敏史:无药物、食物、及花粉过敏史。6.嗜好:无烟酒嗜好。 (四)心理社会状况1.精神状态:情绪平稳,表情自然,视、听觉正常;语言流利,对答切题。 2.对疾病健康的认识和理解:能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。3.对学习、工作、生活等心理应激反应:此次住院对日常生活无太多影响,能积极配合治疗。4.人格类型:独立、主动、外向5.医疗费用支付形式:医疗保险,无经济负担。(五)身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)T 36.3 c      P 60次/分 Bp 100/65mmhg    R18次/分 H 1.55m      W 60Kg神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点,未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀,颈静脉无怒张。胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双肺语颤对称,无增强或减弱,叩诊清音,呼吸音清晰对称,未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,未触及震颤,心界不大,如图所示,心率60次/分,律齐,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。右CM肋间左CM2.0 Ⅱ2.03.0Ⅲ4.04.0Ⅳ6.0Ⅴ7.5(六)辅助检查7月10日:心电图:起搏心律,ST-T改变。血常规正常;电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖:14.15mmol/L;三.目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg    口服3/日地西泮片 5mg    口服1/晚胺碘酮片 0.2 g    口服2/日阿司匹林片 0.1g    口服 1/日二甲双0.25 g    口服  3/日薯蓣皂苷片160mg    口服 3/日益心舒胶囊1.2 g    口服 3/日静点氯化钠250ml+ 苦碟子40 ml     1/日氯化钠250ml+ 丹红40 ml     1/日氯化钠250ml+ 克林澳160 mg    1/日四.护理计划日期护理诊断和诊断问题护理目标护理措施评价(注明日期) 2013-7-102013-7-102013-7-10活动后无耐力胸闷,憋气:与心肌缺血缺氧有关。睡眠功能紊乱与环境改变有关有受伤的危险与心律失常有关主诉2日内胸闷,憋气程度减轻。入院3天内改善睡眠情况患者住院期间不发生受伤事件1评估心前区不适的程度与性质2每15-20分钟巡视病房并观察生命征,特别是心率,心律,血压变化及病人主诉。3嘱患者卧床休息,吸氧2L/分4给予清淡饮食,避免过饱5定期查心电图及心肌酶变化6遵医嘱给予扩冠,抗凝等药物治疗并监测效果及副作用。1评估患者睡眠的情况2进入房间要做到四轻3保持安静的环境,光线柔和,减少噪音,减少干扰4保持乐观情绪,避免紧张5.教会放松疗法,睡前泡热水脚6必要时睡前给予镇静药。1评估患者自理程度2013-7-12目标完全实现。患者胸闷,憋气感消失。2013-7-13目标完全实现患者睡眠得到改善2013-7-20 2013-7-10知识缺乏,缺乏糖尿病,冠心病的预防保健知识患者一周能复述糖尿病,冠心病的预防保健知识2患者有胸闷,憋气及时告诉医生3.嘱患者坐起,下地时缓慢,不要突然改变体位4.将呼叫器放在患者手边,并教会其使用方法,听到呼叫及时答复,处理。5按时巡视患者,认真听取患者主诉,发现问题及时解决。1评估患者的有关疾病知识了解的情况2指导糖尿病,冠心病的预防保健知识避免诱发因素3对患者的健康指导进行评价,使患者及家属能正确理解及掌握。4建立良好生活方式的重要性,每日进行适量的运动。5.按时服药,不擅自停药、改药,要在医生指导下调增药物,并定期监测疗效及副作用。目标完全实现2013-7-17目标完全实现五.健康教育及出院指导  1.合理安排饮食,宜低盐低脂饮食,以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物,避免血脂升高,血液粘稠度增加,加重心脏负担,诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果,补充维生素,多食南瓜、玉米、山楂,可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。 2.合理安排生活,保证充足的睡眠和休息,劳逸结合,避免过度劳累,可进行适当的活动,如散步、打太极拳等。 3.保持大便通畅,防止大便干燥,排便不可用力,避免增加心脏负担。 4.教会患者及家属测量血压、脉搏,增强自护意识。 5.遵医嘱按时服药,不要随意停药、改药,并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压,服药后尽量卧床休息,以防止低血压致头晕、摔倒;阿斯匹林对胃黏膜有刺激,宜在饭后服用;服用降压药时应注意动作缓慢,防止血压下降引起头晕。 6.外出时尽量有人陪伴,随身携带急救药品,如硝酸甘油。 7.服用药物应注意药物失效期,有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。 8.保持情绪稳定,避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松,进行一些舒缓、平和的娱乐活动,以陶冶情趣、放松心情,如慢速交谊舞。9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。10.如有胸闷、心前区不适感,及时就诊。                          

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