心内科护理病历1

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1、心内科整体护理病历1一．一般资料科别：心血管内科姓名：陈碧娟性别：女年龄：64岁住院号：210507职业：职工文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：轮椅入院日期：2013-7-10 收集资料日期：2013-7-10    医疗诊断：1冠心病22型糖尿病二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年，再发加重4天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。入院后3餐／日，2两／餐，喜面食。饮水：入院前

2、：爱喝白开水，1800ml/日；入院后：喝白开水，1100 ml/日；睡眠：入院前：夜醒2-3次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三）既往身体状况1既往病史：即往体健既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2012-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。无外伤史，无肝

3、炎、结核病史。2．个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。爱人体健。3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。4月经史：无。5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。6．嗜好：无烟酒嗜好。（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。4．人格类型：独立、主动、外向5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。（五）身

4、体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T 36.3 c      P 60次/分 Bp 100/65mmhg    R18次/分 H 1.55m      W 60Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A２>P２，各瓣

5、膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。右CM肋间左CM2.0 Ⅱ2.03.0Ⅲ4.04.0Ⅳ6.0Ⅴ7.5（六）辅助检查7月10日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15mmol/L；三．目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg    口服3/日地西泮片 5mg    口服1/晚胺碘酮片 0.2 g    口服2/日阿司匹林片 0.1g   

6、 口服 1/日二甲双0.25 g    口服  3/日薯蓣皂苷片160mg    口服 3/日益心舒胶囊1.2 g    口服 3/日静点氯化钠250ml+ 苦碟子40 ml     1/日氯化钠250ml+ 丹红40 ml     1/日氯化钠250ml+ 克林澳160 mg    1/日四．护理计划日期护理诊断和诊断问题护理目标护理措施评价（注明日期）2013-7-102013-7-102013-7-10活动后无耐力胸闷，憋气：与心肌缺血缺氧有关。睡眠功能紊乱与环境改变有关有受伤的危险与心律失常有关主诉2日内胸闷，憋气程度减轻。入院

7、3天内改善睡眠情况患者住院期间不发生受伤事件1评估心前区不适的程度与性质2每15-20分钟巡视病房并观察生命征，特别是心率，心律，血压变化及病人主诉。3嘱患者卧床休息，吸氧2L/分4给予清淡饮食，避免过饱5定期查心电图及心肌酶变化6遵医嘱给予扩冠，抗凝等药物治疗并监测效果及副作用。1评估患者睡眠的情况2进入房间要做到四轻3保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，减少干扰4保持乐观情绪，避免紧张5.教会放松疗法，睡前泡热水脚6必要时睡前给予镇静药。1评估患者自理程度2013-7-12目标完全实现。患者胸闷，憋气感消失。2013-7-13目标完

8、全实现患者睡眠得到改善2013-7-202013-7-10知识缺乏，缺乏糖尿病，冠心病的预防保健知识患者一周能复述糖尿病，冠心病的预防保健知识2患者有胸闷，憋气及时告诉医生3.嘱患者坐起，下地时缓慢，不要突