心内科护理大病历

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一般资料：姓名杨学忍性别男年龄49岁婚姻状况已婚职业农民籍贯陕西民族汉文化程度初中入院方式急诊平车入院时间2012.09.0316:30主诉：发作性胸痛14小时现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。 个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查：体温36.5℃,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60㎜Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。辅助检查及化验结果：心电图（2012.09.0306:13，外院）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3mV。影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下、后壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killp分级）客观评定D目前主要治疗及护理：冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，测血压2次/天。药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。护理计划：日期护理诊断及诊断依据护理目标护理措施护理评价（注明日期） 2012-9-32012-9-32012-9-3疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。活动无耐力与心肌氧的的供需失调有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭。主诉2日内胸痛明显缓解。能主动参与制定活动计划并按要求进行活动。主诉1周后活动耐力增强，活动后无不适反应。住院期间未发生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及时发现和处理。患者能自觉避免心力衰竭的诱发因素。1.评估心前区不适的程度与性质。2.每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。3.嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。4.给予清谈食，避免进食过饱。5.定期复查心电图及心肌酶变化。6.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。1.评估进行康复训练的适应证。2.解的释合理活动的重要性。3.制定个体化运动方案：急性期24小时内绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量。4.做好活动时的病情监测。1.急性期严密心电监测，及时发现心率和心律的变化，如有异常及时通知医生，协助处理。2.监测电解质和酸碱平衡状况，避免诱发心律失常。3.严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快，听诊肺部有无湿罗音等心衰的征兆，以及早处理。4.告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。2012-9-5目标完全实现。患者胸痛、憋气不适感消失。 2012-9-32012-9-3恐惧、焦虑与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。知识缺乏缺乏冠心病的预防保健知识入院后患者能正确乐观对待所患疾病，积极主动配合治疗。患者一周内能复述冠心病的预防保健知识1.遵医嘱给予对症治疗，给予疾病相关知识指导。2.告知患者不良情绪对疾病恢复的不良影响；指导病人保持乐观平和的心情。3.为患者创造良好的身心修养环境。1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。2.指导患者心血管病方面的保健知识，避免诱发因素。3.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。4.建立良好生活方式的重要性。5.每日进行适量运动。6.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。2012-9-4目标完全实现。主诉能正确认识、乐观对待该疾病。2012-9-7目标完全实现。健康教育：1.饮食调节冠心病病人在选择食物时应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。⑴可以随意进食的食物①各种谷类尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④ 菌藻类如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。⑵适当进食的食物①瘦肉包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉去皮。②鱼类包括多数河鱼和海鱼。③植物油包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋包括蛋清、全蛋每周2~3个。⑶少食或忌食食物①动物脂肪如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉包括猪、牛、羊等肥肉。③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。1.戒烟限酒。2.心理指导保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要积极配合和支持，为患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其压力，防止不良情绪的产生。3.康复指导①运动前后避免情绪激动。②运动前不宜饱餐。③运动要循序渐进、持之以恒，平时不运动者不要突然从事剧烈的运动。④运动时应避免穿得太厚影响散热，增加心率。⑤运动后避免马上洗热水澡。⑥运动后避免吸烟。4.用药指导嘱患者遵医嘱用药，教会患者观察药物疗效及不良反应，定时门诊随访。