心内科一区中英文护理病历

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1、护理病历首次护理记录单姓名：陈观连性别：男年龄：71岁科室：心内科一区床号：HNL01住院号/ID号：359101入院日期时间：2016-11-514:37职业：某他民族/宗教：汉族/无婚姻状态：己婚教育程度：中学资料来源：患者日常照顾者：自我照顾入院方式：步行入院类型：门诊过敏史：有（磺胺类）医疗费用支持方式：其他社会保险入院诊断：冠心病既往史：冠心病、PCI术、高血压痫、肾功能不全、慢性胃炎、痛风、下肢动脉粥样硬化、下肢深静脉瓣膜技能不全、颈动脉硬化一、护理评估意识状态：呼之能应；对答：切题；饮食：自行进贪咀嚼凼难：无吞咽凼难：无口腔黏膜：完整胃肠道症状：

2、无睡眠：正常醒后疲劳感.•无排尿：未发现异常排便：正常（1次＜天）；四肢活动：自如自理能力：完全自理皮肤状况：完整语言沟通：最常用语言/语种：粤语，语言表达：清楚生活习惯：吸烟：无嗜酒：无伤口：无敷料：无造瘘：无患者自我护理.•能静脉置管：无留置引流管：无疼痛：无患者在最近1周内是否有膳食摄入减少：否；压疮风险：无；跌倒/坠床风险：有；走失风险：无最近3个月是否有体重减轻：否其他症状和体征：无二、住院告知住院须知物品管理作息探陪订餐介绍主管医生介绍护士长介绍主管护士三、护理重点1.基础护理：更衣护理、饮食护理2.专科护理：3.患者安全：身份识别、转运安全、上床

3、栏、防跌倒四、其他五、护理交接班重点：注意患者血压情况记录时间：2016年11月05円14时56分审核时间：2016年11月05日16时52分责任护士签名：石彩兰审核人签名：黄清华护理记录单姓名：姓名：陈观连性别：男年龄:71岁科室：心内科一区床号：HNL01住院号：359101入院日期：2016-11-5日期时间体温•C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg血氧饱和度吸氧/L入量ml尿量ml大便次数共/次特殊情况记录护士签名2016-11-514:5336.76820143/739621己行入院宣教，患者无诉不适石彩兰11-617:0037.07219142/72

4、972共350共6000床边BNP结果：l$.14pg/mhPCT结果为:<0.1ng/ml,CTNT结果为:<50ng/ml，己通知医牛石彩兰11-79:1736.96718159/91982予硝酸甘油0.5mg舌下含服，异舒吉50mg以5ml/h静注石彩兰11-79:3037.27119142/89972共400共7001恶心呕吐一次，胃内容物量约80ml,予胃复安肌注。石彩兰11-810:2237.37517144/7998212016-11-08肌钙蛋白定量：髙敏肌钙蛋白定量0.554ug/ml,结果己报告医生，患者现无诉不适，指导患者静卧休息，床边二

5、便，避免用力排便。石彩兰11-816:0036.86920140/83992共350共9001患者准备明天行CAG术，已做好术前准备。遵医嘱予NS250ml慢滴。石彩兰11-99:1036.77421135/76982共200共8000在家属及医生的陪同下送患者至心导管室行CAG术。石彩兰11:0037.17216139/86100停共500共7501患者行PCI术后安返病房，术后情况详见术后护理介入记录单，遵医嘱予心电监护，示窦性心律。石彩兰11-1010:0037.06919135/8299共450共8000患者无诉不适，遵医嘱予停心电监护。石彩兰11.1

6、18:3036.57820145/9698共420共9501患者今早8am口服药全部掉落地面，遵医嘱予波立维75mg、拜阿司匹林100mg、螺内酯片20mg、丽倍乐20mg、倍他洛克95mg、万爽力2()mg口服。石彩兰11-1414:0036.67918148/8199共350共10001患者诉仍间有胸闷不适，予异舒吉喷雾一只交患者备用，己指导使用方法。石彩兰11-1512:0036.77517133/7299共450共8501患者出院，指导患者低盐低脂饮食，定时监测血压，按时服药，勿情绪激动，勿用力排便，不适随诊。石彩兰病人出院指导一、休息和功能锻炼1.根

7、据年龄及病情选择低强度的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳等。要采取循序渐进的方式来增加活动一般每周3〜5次，每次30〜60分钟。2.外出运动时请随身携带硝酸甘汕，如出现胸闷、胸痛吋应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘汕，如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫120。二、生活、工作中注意事项1.保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。避免过度劳累和用脑过度，生活有规律，保证充足睡眠。天气变化时，注意保暖，避免受凉。2.不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，门不应反锁。3.合并高血压

8、，糖尿病，耑严格控制好血压血糖，并注意