4、体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)T 36.3 c P 60次/分 Bp 100/65mmhg R18次/分 H 1.55m W 60Kg神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点,未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀,颈静脉无怒张。胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双肺语颤对称,无增强或减弱,叩诊清音,呼吸音清晰对称,未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,未触及震颤,心界不大,如图所示,心率60次/分,律齐,心音有力,A2>P2,各瓣
5、膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。右CM肋间左CM2.0 Ⅱ2.03.0Ⅲ4.04.0Ⅳ6.0Ⅴ7.5(六)辅助检查7月10日:心电图:起搏心律,ST-T改变。血常规正常;电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖:14.15mmol/L;三.目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg 口服3/日地西泮片 5mg 口服1/晚胺碘酮片 0.2 g 口服2/日阿司匹林片 0.1g
6、 口服 1/日二甲双0.25 g 口服 3/日薯蓣皂苷片160mg 口服 3/日益心舒胶囊1.2 g 口服 3/日静点氯化钠250ml+ 苦碟子40 ml 1/日氯化钠250ml+ 丹红40 ml 1/日氯化钠250ml+ 克林澳160 mg 1/日四.护理计划日期护理诊断和诊断问题护理目标护理措施评价(注明日期)2013-7-102013-7-102013-7-10活动后无耐力胸闷,憋气:与心肌缺血缺氧有关。睡眠功能紊乱与环境改变有关有受伤的危险与心律失常有关主诉2日内胸闷,憋气程度减轻。入院