老年心衰临床误诊分析

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1、老年心衰临床误诊分析王瑞丽（山东省淄博市淄川区龙泉卫生院山东淄博255144）【摘要】老年心袞患者临床表现常不典型，且经常合并有其他系统疾病，造成临床症状复杂；临床医生在病史询间、体格检查中不够细致，对心衰的临床表现认识不足，对心衰的发生机制了解不够是造成误诊的主要原因所在。【关键词】老年心袞；左心袞；右心袞；临床；误诊；分析【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）15-0207-02心力衰竭（心衰）是老年人中的常见病、多发病，是造成老年人死亡的常见原因之一。随着人口老龄化加剧，心衰发病率呈上升趋势。因心力衰竭常

2、合并其他系统疾病，使临床表现复杂而不典型，易造成误诊误治，严重的甚至危及患者生命。我从医20年，接触到数起心袞误诊误治病例，现列举三例抛砖引玉，与大家共同探讨、分析其中原因。1.典型病例病例1:男，67岁，因反复咳嗽气喘一月余在外院按支气管炎、肺气肿治疗两周，病情无明显改善入我院治疗。病人自述头晕乏力、稍做家务即感呼吸困难，咳嗽以夜间严重，经常憋醒坐起，痰中带血。查体：咽无充血，口唇轻度发绀,呼吸26次/min，血压180/110mmHg，颈静脉充盈，肺气肿征，双下肺闻及湿罗音并随体位改变，心界向左下扩大，心率110次/min,房颤律，心尖闻及收缩期吹风样

3、杂音，心尖区有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，可闻及第三心音，心电图示陈旧性前壁心梗。诊断为高血压、慢支、肺部感染、左心袞竭，予抗炎、降压、化痰、强心、利尿、扩血管等治疗，患者症状迅速改善。病例2:女性，67岁。以右上腹疼痛入他院治疗，诊断为急性胆囊炎，因年龄大且有心脏病史不适合手术，经内科消炎利肭保守治疗五天无改善转入我院治疗。患者自述右上腹部疼痛发射至背部及右肩部，双下肢浮肿，尤以傍晚严重，心慌，气短，尿少，失眠。查体，体温36.7°C,血压160/100mmHg，脉搏70,呼吸25,指端、口唇部紫绀，颈静脉怒张，双肺湿性啰音，心率98次/m

4、in,律不齐，心界扩大，心尖部可闻及收缩期杂音，肝肋缘下3.5cm,压痛，脾未及，白细胞9.6×109/L。超声波检查显示：肝脏肿大，胆囊壁增厚模糊不清。仔细询问既往无胆囊炎病史，诊断为石心衰引起胆囊及胆管水肿并发症。予抗炎、强心、利尿、扩血管等治疗，患者心衰症状明显改善，右上腹部疼痛消失，肝脏与胆囊恢复正常。病例3:男，72岁，自述感冒后出现恶心呕吐、腹痛腹泻，在村卫生室以胃肠型感冒治疗五天，感冒症状消失，恶心呕吐、腹痛腹泻现象缓解不明显，又出现心慌、气喘、咳嗽症状，尤以平卧、活动后明显，痰为白色泡沫状。询问既往有反复左肩背部阵发性酸痛2年。

5、査体发现唇部紫绀、肝脏肿人、颈静脉充盈明显、双肺湿性啰音、心率快、双下肢水肿，按右心衰给予治疗症状缓解。1.讨论2.1心衰的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而得出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿人、水肿等是诊断心衰的重要依据。典型的慢性心衰诊断并不闲难。原奋心脏病或发生心力衰竭基础的病人，如出现肺循环充血的症状和体征，不难诊断为左心衰竭;如出现体循环充血的症状和体征

6、，则不难诊断为右心衰竭。X线检查、静脉压测定，常可提供诊断依据。2.2呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。左心衰的老年患者发病初期有的仅表现为频繁干咳或胸闷气喘等呼吸道症状，尤以运动或劳累时为甚，故称为劳力性呼吸困难。这是因为运动促使冋心血量增加，使肺瘀血加重。随病情发展，严重者休总吋也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位。冇的阵发性呼吸闲难常发生在夜间，患者在熟睡中被巨烈窒息感憋醒，被迫坐起，频繁咳嗽，呼吸困难，有的出现紫钳、冷汗，肺部听到哮鸣音（心脏性哮喘），一些患者会咯大量泡沫样血痰，发展成肺水肿，血压下降，其至休克。所以，当心衰以呼吸道症状为突

7、出表现吋，常被误诊为支气管炎或哮喘发作。在诊断中座注意，心衰引起的咳嗽和哮喘症状与患者的体位关系密切，且症状常在夜间发作，而慢性支气管炎或哮喘等疾病引起的咳嗽、哮喘症状与体位变化无关，切常常在清晨表现严重。还应仔细寻找心衰的心脏病体征。如心脏扩大、心律失常、原因不清的窦速等，反复听诊肺部湿啰音特别是双肺底部，心尖区可奋舒张期奔马律。由于肺泡和支气管粘膜淤血，咳嗽和咯血也是左心衰竭的常见症状。另外，患者还表现为疲乏无力、失眠、心悸等，严重脑缺氧吋可出现嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。2.3上腹部胀满是右心衰竭较早的症状，常伴冇食欲不振、恶心呕吐及上腹部胀痛，此

8、多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。肝脏充血、肿大并奋压痛，急性右心衰