骨髓炎（授课）课件

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1、骨与关节化脓性感染南京中医药大学附属第二临床医学院骨科骨与关节化脓性感染化脓性细菌引起的感染骨的感染、关节的感染第一节化脓性骨髓炎为常见病、是一种化脓性细菌感染“骨髓炎”为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓化脓性骨髓炎感染途径血源性：细菌经血液循环播散至骨骼血源性骨髓炎创伤性：创伤或手术导致细菌侵入创伤性骨髓炎直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎创伤性骨髓炎局限性骨脓肿硬化性骨髓炎病因原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先　　　　　　决条件局部条件：血流缓慢，细菌容易停

2、留和聚集抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重）诱因：局部外伤史病因病机正虚邪侵:正气内虚,毒邪侵袭,正不胜邪,毒邪深窜入骨,致成骨疽（血源性）.创口成痈:跌打、金刃所伤，皮破骨露，创口脓毒炽盛，入骨成痈（创伤性）。热毒注骨：患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，热毒深蕴于内，伏结入骨成痈；或因跌打闪挫，气滞血瘀，经络阻塞，积瘀成痈，循经脉流注入骨，繁衍聚毒则成骨疽（邻近漫延）。好发部位多见于10岁以下儿童,好发于四肢长骨,以胫骨为最多,常在干骺端.病情转归炎症吸

3、收：身体强壮、毒力低、治疗及时，感染灶迅速被控制，炎症完全吸收。形成局限性脓肿：抵抗力与毒力相当形成弥漫性骨髓炎：抵抗力弱，毒力强一.急性血源性骨髓炎发病情况与生活条件、卫生状况有关病因常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌原发病灶常位于皮肤、粘膜原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下好发部位儿童长骨干骺端血流缓慢、细菌易于停滞、沉积病理基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨。干骺端细菌的停止繁殖－阻塞血管发生骨坏死－充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症－形成脓肿－进一步扩散脓液的扩散途径骨髓腔蔓延－骨髓组织、松质骨、内2/

4、3密质骨坏死骨膜下－骨膜下脓肿　外1/3密质骨坏死穿破骨膜－深部脓肿穿破皮肤－窦道进入关节－化脓性关节炎脓液的扩散途径脓肿穿破干骺端进入关节屏障消失脓肿可直接穿入关节死骨的转归小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期临床表现儿童多见胫骨上端股骨下端发病前多有外伤史不易查出原发感染灶急性骨髓炎自然病程3-4周全身症状:起病急剧全身症状明显寒战高热（汗出而热不退）烦躁不安呕吐惊厥舌质红、苔黄腻、脉弦数。可出现昏迷或感染性休克局部症状:患区疼痛肢体半屈曲位皮温增高有局限性压痛（环

5、压征阳性）局部肿胀不明显形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿压痛更明显形成深部脓肿后疼痛可减轻但局部红肿热压痛更明显邻近关节可有反应性关节积液骨质的广泛破坏后可发生病理性骨折‘’临床检查血常规:白细胞增高中性白细胞增高血培养:可阳性应用抗生素后阳性率低脓肿分层穿刺:具有诊断意义X线检查:早期常无异常CT检查:可早期发现骨膜下脓肿X线表现：（l）最初的7～10天内，用软组织摄影，常可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失。（2）发病两周左右时，即可见到骨质的早期X线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁模糊不清

6、，甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区。（3）由于骨膜下脓肿的刺激引起修复作用，在皮质周围产生明显的骨膜新骨，呈一层较淡而不规则的致密影，与骨干平行，有时骨膜新骨呈花边状，由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎，使骨质血液供应受阻，产生骨皮质坏死，沿长轴形成大片长条状死骨。因肉芽组织和脓液将其与骨干分离而在其周围呈现一透亮带，加之周围的骨质稀疏，使死骨显得相对浓白。这种较大的长条状死骨片是化脓性骨髓炎的特征。发病后十四天小腿软组织肿胀骨质无变化胫骨化脓性骨髓炎的发展过程发病40天发病80天发病3个月肱骨下段急性化脓性骨髓炎示肱骨

7、下段骨松质内斑点状骨质破坏，骨膜增生呈花边状一个月左右可出现早期X线表现---层状骨膜反应干骺端的骨质疏松进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等肱骨慢性骨髓炎示肱骨广泛骨质破坏和增生，骨干变粗。肱骨上段见孤立的大片长方形死骨，其长轴与骨干平行，密度显著增高浓白胫骨慢性骨髓炎示胫骨骨质增生包壳形成，使骨干明显增粗，包壳内有大片死骨存留。侧位可见通向前方软组织的条状瘘孔诊断起病急全身中毒症状明显长骨干骺端持续剧痛不愿意活动肢体干骺端有明显的深压痛白细胞计数和中性粒细胞增高局部分层穿刺具有诊断意义病因诊断目的在于获得致病菌

8、指导治疗血培养穿刺液培养血培养需反复作鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窝织炎和深部脓肿全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈压痛部位深表面红肿不明显鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤风湿病与化脓性关节炎均为