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1、骨关节感染化脓性骨髓炎贾经汉急性化脓性骨髓炎定义：骨与周围组织的急性化脓性炎症。中医称之为急性附骨疽。好发年龄：3~15岁性别：男多于女部位：多见于四肢长骨干骺端、胫骨、股骨多见(60%)。其次为肱骨、桡骨、髂骨。病因病理中医:外因----热毒内因----正虚诱因----损伤病机:皮肉受损,热毒内侵疔毒,疖疮,内生热毒正虚,外感六淫,郁久化热热毒内盛,留于筋骨,经脉受阻,气血不和,血凝毒聚,腐骨成脓现代医学病因:致病菌(金葡菌,链球菌,白葡菌,大肠杆菌等)引起的骨组织感染。细菌毒力大小是外在因素,全身状况或局部骨骼抵
2、抗力是内因。长骨干骺端有很多终末小动脉,血循环丰富,血缓慢,细菌易于生长和繁殖。感染途径蔓延性感染:从邻近软组织蔓延而来,如指端感染---指骨骨髓炎。创伤性感染:细菌从伤口侵入骨组织.如开放性骨折---骨髓炎血源性感染:细菌从体内其他感染灶经血液传播到骨骼。其中以血源性骨髓炎最常见和严重。病理特点骨质破坏,坏死和由此诱发的修复反应(骨质增生)同时并存。早期以破坏和坏死为主,后期以增生为主(形成骨性包壳)。骨内感染灶形成后,因周围为骨质,引流不畅,常有严重毒血症表现.随着脓肿的扩大,感染沿局部阻力较小的方向蔓延。*脓肿
3、蔓延途径脓肿向长骨端蔓延因骺板抵抗感染的能力较强，脓肿多向骨髓腔扩散，使骨髓腔受累。脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿；压力进一步增高时，突破骨膜流入软组织。穿入关节，引起化脓性关节炎。急性化脓性骨髓炎是菌血症或脓毒血症后的局部表现同时可存在脓胸、肺脓肿、心包炎、脑脓肿、髂窝脓肿等病变，应注意全面检查。一、初期（蕴脓期）起病急，开始即有明显的全身中毒症状，多有弛张性高热，可达39°~40°C，可并发生寒战。骨端干骺端肿胀，肤色微红，有深压痛，叩击痛，搏动痛，肌肉痉挛，不敢移动患肢。临床表现二、中期（成脓
4、期）发病3~4天后，上述症状加剧，局部剧痛，肤温增高，肤色红，环形肿胀，高热不退，甚至躁动不安，谵语。脓肿穿破骨膜后，疼痛突然减轻，局部红肿热明显，可有波动感。三、后期（破溃期）3~4周后，脓肿可穿破皮肤，形成窦道，脓液初稠后薄，淋漓不尽。此后全身及局部症状逐渐缓解。实验室及其他检查一、X线摄片发病2~3周后，始见骨质疏松，骨密质出现虫蚀样骨质破坏，骨膜反应及层状新骨形成。可出现病理性骨折，局部软组织肿胀阴影。CT、MRI对早期诊断该病极有价值。二、化验检查：血常规白细胞总数及中性粒细胞均明显升高，一般有贫血。血沉增
5、快。血培养早期阳性率较高。脓液检查局部穿刺抽出脓液后常规作细菌培养及药物敏感实验。诊断一、辨病要点1、常见于3~15岁的儿童和少年，多发于胫骨和股骨。2、有明显的化脓性病灶或外伤，受凉史。3、起病急，有寒战高热。早期局部漫肿，欣热，疼痛，深压痛；成脓后红肿跳痛，患肢拒动，或有波动感，穿刺有脓。4、外周血白细胞总数，粒细胞增高，早期血培养阳性。5、两周后X线摄片可显示骨干骺端虫蚀样骨质破坏及骨膜反应等。二、辨证要点1、热毒蕴结寒战高热，患肢肿痛，活动受限，重者神昏谵语。舌红或绛，苔黄腻，脉洪数。2、脓毒蕴积局部红肿灼痛
6、，压痛，或有波动感。舌干红，苔黄腻，脉滑数。3、正虚毒恋溃后脓液稠厚腐臭，热退痛减，神疲乏力。舌淡，脉弱。鉴别诊断一、蜂窝组织炎压痛轻而表浅，局限，症状较轻，在软组织内穿刺可抽出脓液。二、化脓性关节炎症状及体征均集中在关节，关节穿刺可确诊。三、恶性骨肿瘤局部肿大迅速，表面静脉怒张，疼痛夜间明显。摄片可见日光放射样或三角形骨膜反应。治疗一、治疗思路内外兼治，早期足量使用有效抗生素和中药。二、一般措施患肢制动；补充维生素，液体和电解质；必要时少量输血。三、治疗方法（一）西药根据药敏结果选用敏感抗生素，尽早足量联合使用。常
7、用抗生素有：青霉素，头孢菌素类，氯林可霉素，克林霉素，红霉素等。待体温，外周血白细胞恢复正常后继续使用3~4周，定期复查血常规。（二）中药1分证论治（1）热毒蕴结：治宜清热解毒，通络祛瘀。方用仙方活命饮，黄连解毒汤或五味消毒饮。（2）脓毒蕴积：未成脓肿者宜清营托毒，五味消毒饮或黄连解毒汤主之；脓肿已成者，宜托里透脓，用透脓散或托里消毒饮。（3）正虚毒恋：治宜扶正托毒，方用托里消毒饮。2.外治法（1）初期：双柏散，金黄膏外敷。（2）成脓期：千捶膏外敷。不能手术者外敷白降丹。（3）溃后期：用冰黄液冲洗疮口，有脓者用七三丹
8、，无脓者用生肌散换药。（三）手术成脓或经非手术治疗2~3天无效，应尽早手术切开引流。预防：锻炼身体，提高机体抵抗力；及时正确处理外伤。调护：注意休息，加强营养，预防病理骨折。预防与调护预后取决于人体抵抗力，细菌毒力及诊疗措施。经过及时治疗，炎症消退，病变吸收而痊愈。患者抵抗力差，细菌毒力强，诊治不及时，转为慢性骨髓炎，常有复发。重者引起败血症或
