论伤寒话临床郭子光教授课件

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1、论伤寒话临床成都中医药大学郭子光概述仲景《伤寒论》体现中医辨证论治的最高水平，导致中医临床医学沿着个体化治疗方向自成体系地发展，吸引古今中外学者七百余家对其研究、阐释，派生著作一千余种，尽皆推崇备至，称其为“医门之规矩”，“方书之祖”，视其为衡量造诣深浅之标尺。然而，众所周知，一个确定性很高的完整体系的形成，是需要过程和实践的，以仲景所处后汉时期那种动荡年代的环境条件，不可能一步到位达到如此之高的学术境界，具有如此强大的生命力！本文将通过源流并重地探索，阐明《伤寒论》原来是一部不断发展的、与时俱进的、古今众多医家的经验与智慧的集成，并结合临床展现其高水平的个体化

2、诊疗特色，代表了当今医学科学的前沿理念和发展方向。一、《伤寒论》发展的历史沿革（一）针对狭义伤寒的苦酸派与辛甘派据日本学者冈田研吉等经历二十多年，广泛涉猎宋以前有关伤寒文献研究，所著《宋以前伤寒论考》一书指出，针对狭义伤寒的诊治，古代存在以阮河南为代表的苦酸派和以张仲景为代表的辛甘派，两派各有特点。比如对传变迅速，往往层次不清的暴急病证的治疗，苦酸派强调攻邪气，用汗吐清下之法，不分层次深浅，迅速顿挫病势为目标，用药则强调苦酸之品；辛甘派注重扶正气，兼用补法，用药缓和，多是辛甘发散之品。笔者查阅文献，发现苦酸派擅用苦酸药发汗，涌吐剂治急性热病重证，在《外台秘要》卷

3、三有多处记载外，也吉光片羽地见于后世著作中。如宋代伤寒名家庞安时《伤寒总病论》，治温毒重证所用苦参石膏汤，集汗清吐下法于一方之中使用，显然是采用了苦酸派的主张。冈田氏等研究了从汉至唐宋的气候变化，认为随着时代的变迁，医学趋向于避开过激治法（指吐下法）的理念，而有补法与和法的产生。于是苦酸派逐渐沉没，辛甘派跃居主流，仲景《伤寒论》则成独著。这样的诠释有一定道理，但笔者认为，苦酸派沉没与辛甘派兴起，尚与下述三个关键人物有关：王叔和、孙思邈和刘完素。王叔和作为当时的伤寒大家，又执掌太医令（相当于卫生部长），他搜集编次的仲景之书，当然具有“权威”性，其声望与地位使其更易

4、流传，乃是常理。从唐代名著《千金》、《外台》等收载的内容看，此时苦酸派仍有相当大的影响，在治疗伤寒热病方面，两派几乎旗鼓相当。百岁老人孙思邈作为唐代最“权威”的医学大家，晚年在《千金翼方序论》中说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效……”对仲景伤寒评价如此之高，而对苦酸派用凉药又如此贬低，一下子就把辛甘派的学术地位大幅提高。作为伤寒家，又是公认的河间学派开山的刘完素，尊仲景为“医圣”，将仲景毫无异议地挺到至高无上的地位之

5、后，仲景的书便是具有绝对权威的“经典”著作，成为往后千年研究不息的热点独著，于是苦酸派连同其擅用吐下法治暴急重症的经验，也就逐渐被淡忘而沉没于历史之中了。（二）针对广义伤寒的宋版《伤寒论》冈田氏等所谓宋版《伤寒论》（简称宋版），实指北宋校正医书局孙奇、林亿等校刊的仲景《伤寒论》多种版本的总称，包括宋治平本《伤寒论》、成注本《注解伤寒论》（均为22篇、397条、112方），以及晚出的日本康平本《伤寒论》（12篇、无辨脉、平脉和“可与不可”诸篇）等。其所提出宋版是对之前仲景《伤寒论》大幅修订而成的论断，从其理法方药各个层面的演变来看，所提供的论据是充分的，且表明宋版

6、的修订是仲景伤寒学术水平的大大提高与发展。例如，该书指出，阳明病“胃家实”是从宋版开始的，此前如《圣惠》、《千金》等，都是提的“胃家寒”，一字之别，却是病机理论的提升。再如，“心下痞鞕”，以“鞕”代“坚”也是从宋版开始的，改动一字，却更准确的描述了临床症状。与此同时，对每个汤方的使用选择，包括“主”（最适宜即首选方）、“宜”（较为适宜的方）、“与”（可试与治疗的方）、“属”（属某方治疗范围）等层次，加以严格规范。诸如此类修订，绝不是简单的药味增减和文字改动，而是众多医家临证经验与智慧的凝聚与判定。可以得出这样的结论：宋版是一部以王叔和整理编次的仲景《伤寒论》为基

7、础的众多医家的集体创作。于是，针对狭义伤寒的仲景《伤寒论》，便发展成为针对广义伤寒的宋版《伤寒论》了。众所周知，广义伤寒包括了温病，“温病证治，散见六经”（柯韵伯《伤寒论翼》），但毕竟详于寒而略于温。宋元时一些著名伤寒学家庞安时、刘完素、王履等，都明确提出过寒温分治之论。于是，从广义伤寒中酝酿形成温病学派已是必然趋势。到明末清初，大江南北，多次温热成疫，猖獗流行，有吴有性、叶桂、吴瑭、薛雪等，提出卫气营血、三焦辨证，创造了辛凉解表、透热转气、凉血散血、滋养胃阴肾液、熄风豁痰、开窍醒脑，以及芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿等治法，完善了温病学术体系，是中医治疗外感热病

8、的突破性进展，而成为“羽