急性缺血性脑卒中溶栓早期管理

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1、2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南解读SACN.CLO.18.03.1927到期时间:2019年9月非广告用途，仅供相关医学人士参考历时五年，2018版《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》隆重推出2018年国际卒中大会（ISC）于1月24-26日在美国洛杉矶盛大召开。AHA/ASA联合发布《2018版急性缺血性卒中早期管理指南》成为此次会议的最大亮点。该指南距上一版发布历时五年，在此期间急性脑卒中的早期管理取得了重大进展和突破。指南共涵盖6大方面院前卒中管理和系统诊治急诊评估和治疗一般支持和急诊处理AIS院内管理：一般支持治疗AIS院内管理：急性并发症的治

2、疗院内二级预防：评估与2013版指南相比，2018版指南新增60条推荐（占27.6%），修改103条推荐（占47.5%），仅有54条推荐没有变化（24.9%）院前急救和急诊评估01急诊处理02院内管理和二级预防03目录常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准除血糖测定外，进一步影像学和其他实验室检查不应延误静脉溶栓为筛选机械取栓患者，6h内行常规神经影像学，6-24h需行多模式影像院前急救和急诊评估院前急救对卒中阳性或疑似患者应迅速转诊至最近医院行静脉溶栓治疗对DTN时间设立首要和次要目标急诊评估将卒中患者迅速转诊至最

3、近医院行溶栓治疗，“舍近求远”获益不明PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.院前急救应该迅速将卒中筛查阳性和/或强烈提示为卒中的患者转运至最近的能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院。（I，B-NR，改写自2013年版指南）当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中获益仍不确定，需要进一步的研究。（IIb，B-NR，新推荐）对DTN时间设立首要和次要目标PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii

4、:STR.0000000000000158.院前急救应建立DNT时间目标。首要DNT时间目标为≥50%的患者在60分钟内接受阿替普酶静脉溶栓。（I，B-NR，改写自2013版指南）将次要DTN时间目标设定为≥50%的患者在45分钟内接受阿替普酶静脉溶栓是合理的。（IIb，C-EO，新推荐）常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成推荐内容推荐等级证据水平所有入院的疑似急性脑卒中的患者到达医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，CT平扫（noncontrastCT，NCCT）可以为急诊评估提供必要的信息。IB-NR改写自2013版指南建立完善的急诊转运体系，使

5、得至少50%的可能需要阿替普酶静脉溶栓或机械取栓的患者能够在急诊室接诊后20分钟内接受头颅影像学检查。IB-NR新推荐阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用MRI检查以排除颅内微出血。III:无获益B-NR新推荐PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.急诊评估大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准NINDSrtPA研究：大脑中动脉高密度征与rtPA治疗后3个月的临床结局（4种临床量表：mRS0-1分、NIHSS0-1分、Barthel指数≥95分、Glasg

6、ow0-1分）和死亡间无交互作用IST-3研究：未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后6个月临床获益（Oxford残障评分）有关大脑中动脉高密度征与rtPA获益无明显交互作用急诊评估PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.如果患者其他条件均符合，大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准。III无益B-R新推荐不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血管检查延误静脉溶栓推荐内容推荐等级证据水平不能因为多模CT和MRI（包括灌注成像）而延误静脉注射阿替普酶。III:有害B-NR新推荐分析采用先进的、多模态处

7、理影像（包括CT灌注成像、弥散-灌注不匹配成像、血管成像）结果发现，治疗前多模态影像标志物的检查并未显示出对于静脉溶栓的临床获益对于符合血管内治疗的急性卒中患者，推荐在进行初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉溶栓治疗。对于根据专业医学会指南标准适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，如果需要进行非侵入性血管影像作为初始卒中影像评估，应该在非侵入性血管影像检查之前进行静脉溶栓治疗。随后尽早进行非侵入性颅内血管影像学检查。IA改写自2015版血管内治疗指南急诊评估Pow