新型口服抗凝药于非瓣膜病房颤患者卒中预防的应用

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1、新型口服抗凝药于非瓣膜病房颤患者卒中预防的应用内容简介1.房颤与卒中2.指南推荐的治疗方案3.新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用4.新型口服抗凝药在特殊情况下的临床应用一、房颤与卒中房颤（atrialfibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常之一，特点为心房电活动不协调；目前的观点越来越认为其是一种“疾病”，而不仅仅是心律失常。房颤的危害：脑卒中的发生率增加心动过速性心肌病心功能的影响生活质量的影响死亡率、致残率增加Framingham研究资料：---非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5.

2、6倍---瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6倍---非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5％左右，是非房颤患者发生率的2-7倍，占所有脑栓塞事件的15％～20％马长生等：在中国平均70岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为每年5.3％胡大一等：对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤的脑卒中发生率达24.8％，且有明显随年龄增加趋势，80岁以上脑卒中患病率高达32.86％---Lancet，1987，1：526-529．---中国循环杂志，1999，14(增刊)：110．---华内科杂志，200

3、3，42：157—161．一、房颤与卒中房颤造成脑卒中的主要机制：心房内血栓形成，血栓脱落造成栓塞；其中，左心耳是最常见形成血栓的位置。一、房颤与卒中1、新型抗凝药物发展历程2、肝素、低分子肝素特点3、2014AAN非瓣膜性房颤卒中预防指南4、2014AHA-ASA卒中和TIA二级预防指南二、指南推荐的治疗方案2、2014AAN非瓣膜性房颤卒中预防指南B级：针对合并卒中史/TIA史的NVAF患者，抗凝治疗应作为常规治疗。颅内出血高危但同时需要抗凝治疗的NVAF患者，临床医师应推荐达比加群、阿哌沙班和利伐沙班等新型口服

4、抗凝药物。针对不愿意或无法做到规律监测INR的患者，临床医师应推荐使用新型口服抗凝药物。C级：针对存在胃肠道出血风险但同时需抗凝治疗的NVAF患者，可选择阿哌沙班。二、指南推荐的治疗方案4、2014AHA-ASA卒中和TIA二级预防指南（1）对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林（Ⅰ，A）、阿哌沙班（Ⅰ，A）与达比加群（Ⅰ，B）均可用于预防卒中复发。应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。（2）非瓣膜

5、性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。（Ⅱa，B/新建议）二、指南推荐的治疗方案（3）对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药。（Ⅱb，C/新建议）（4）伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林（Ⅰ，A）单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的。（Ⅱb，B）二、指南推荐的治疗方案（5）多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服

6、抗凝药物治疗。（Ⅱa，B/新建议）（6）若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗。（Ⅱa，B/新建议）（7）若伴有房颤的卒中或TIA在治疗过程中需要暂停口服抗凝药物治疗，应用低分子肝素桥接是合理的，但需评估患者血栓栓塞与出血风险的平衡状态。二、指南推荐的治疗方案三、新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用血小板激活新型口服抗凝药物的作用机制和药理学特性NOAC以凝血瀑布中单个凝血因子为靶点，主要为Xa因子和IIa因子。NOAC不但能与游

7、离的凝血因子结合，还能与血栓结合型的凝血因子结合，抑制其活性而发挥抗凝作用。Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。与凝血酶比较，Xa因子作用较单一，仅有促进凝血和炎症反应的作用。三、新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用NOAC的与其它药物的相互作用三、新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用NOAC的与其它药物的相互作用三、新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用新型口服抗凝药物与凝血检测服用新型口服抗凝药物无需进行常规凝血监测。但是在某些特殊情况下可能需要定量评价NO

8、AC的抗凝作用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等。NOAC对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时，大约在服药后2-4小时，采血时间十分重要。三、新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用新型口服抗凝药物与凝血检测1、对常规凝血指标的影响（1）达比加群酯部分活化的凝血酶原时间（aPTT）对于达比加群150mg每日两次的